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中医门诊病历质量考核表扣分项目

科别： 医师： 年月日

分类

考核内容

分值

扣分标准

扣分

一

般项

目

病历首页（封面）、眉栏等项目填写齐全，有当次就诊时间，急症时间写到分

5

少一项扣1分

医学术语正确，书写认真，字迹清楚

5

医学术语不正确扣3分书写不认真、字迹不清楚扣2分

主

诉

1、 完整：主要症状+（部位）+时间；

2、 要求重点突出、简明扼要；

3、 属本专业、诊断明确且确无新的症状体征的复诊、取药病历、主诉可用“病史同前”。

10

1、 缺主诉内容扣10分

2、 描述不准确、不完整或缺一部分2分/项

3、 以诊断代替主诉扣2分

4、 有新的症状体征而缺主诉的复诊、取药病历扣3分

病

史

现病史重点突出，含必要的既往史、个人史、家族史等

10

1缺现病史此项不得分

2初诊现病史与主诉不相符扣

5分

3初诊现病史描述混乱，重点不突出扣5分

检

查

中医四诊书写规范

10

四诊书写不规范扣10分

体格检查重点突出，描述正确

10

体格检查重点不突出扣5分，描述不正确扣5分

理化检查内容合理，检查主要结果记录

5

未记录主要检查结果扣5分

诊断

有中、西医诊断及证侯名称，病名规范

10

1、 无中、西医诊断扣5分

2、 无证型扣3分

3、 病名不规范扣2分

诊断依据充分

5

已明确诊断及诊断全称未记录扣5分

疑难待诊病例，有合