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XX医院

VTE防治质量管理制度

静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）

和肺血栓栓塞症（PTE），是同一疾病在不同阶段、不同部位

的两种临床表现形式，急性PTE是肺栓塞最常见的临床类

型，最为凶险，一旦发生有致死可能。因其发病隐匿且症状

无特异性，具有高发病率、高病死率、高漏诊率、高误诊率

的特点，是住院患者非预期死亡和围手术期死亡的重要原因。

医院内VTE事件的发生，已构成医疗质量和患者安全的潜在

风险，成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题。而

医院内VTE防治的质量评价与控制是其防治和管理中的重

要环节，只有科学的质量评价与控制，才能更好引导医院内

VTE防治的质量改进方向，推动医院内VTE防治形成长效

机制。

一、VTE防治的质量管理要点

VTE防治的质量管理主要围绕VTE风险评估、出血风

险评估、预防措施的实施、VTE的诊断、VTE的治疗等重要

节点进行。

（一）VTE风险评估

1.VTE评估人群：对所有住院患者均纳入VTE风险评

估，儿科患者不强制要求评估。

2.VTE风险评估量表：对VTE高危科室患者，要求采用

Caprini评分表，对非VTE高危科室患者要求采用Padua

评分表。

3.评估时机：要求在患者入院、转科、手术后、化疗一

个周期后等影响血栓发生的重要住院时间节点进行动态评

估，并在24小时内完成。

（二）出血风险评估

1.鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，要求对VTE中、

高风险的患者进行出血风险评估。

2.住院期间，针对病情变化的患者要求实行动态的出血

风险评估，并在24小时完成。

（三）预防措施的实施

1.在充分评估VTE风险和出血风险的基础上，要求进行

VTE足疗程预防，并做到动态评估，及时调整预防策略。

2.对具有VTE中、高风险伴低出血风险患者，要求使用

药物预防措施或药物预防联合机械预防措施。

3.对具有VTE中、高风险伴高出血风险患者，要求使用

机械预防措施。建议实施预防措施前，完成机械预防禁忌症

评估。

4.VTE预防相关知情告知：应对入院患者进行VTE发生

风险知情告知，包括VTE的不良后果、预防的意义及可能的

不良反应、VTE预防的规范使用（包括基础预防、机械预防

或药物预防措施等）。

5.患者接受VTE预防措施前要求签署预防性抗凝/溶栓

治疗知情同意书。主管医生要求填写住院患者静脉血栓栓塞

症的预防措施及观察记录表

（四）VTE的诊断

1.疑似急性VTE患者推荐临床可能性评估或基于临床

经验进行评估。疑似DVT患者推荐DVTWells临床可能

性评估表，疑似肺栓塞患者推荐简化肺栓塞（PE）Wells

和/或简化Geneva临床可能性评估。

2.对于有助于VTE疾病诊断的实验室（如D-二聚体

等）及影像学检查（如下肢静脉超声、CT肺动脉造影等）

指标，进行量化，做到可统计、可分析。

3.重视急性DVT的临床分型（近端、远端）和急性PE

的危险分层（高危、中危和低危）。无论是急性DVT还是

急性PE，一旦确诊，要求对患者进行临床分型或危险分

层。

（五）VTE的治疗

1.按照指南对患者实施规范的抗凝治疗、溶栓治疗、介

入治疗和手术治疗等。

2.必要时，对VTE疑诊病例（尤其是近端DVT和中高

危PE）进行及时会诊，会诊内容体现诊断、诊断依据、危

险分层、病因筛查、治疗方案、注意事项、出院转归等。

3.对复杂的VTE患者（存在死亡风险、治疗矛盾、潜

在医疗纠纷等）建议进行多学科讨论（MDT）。

4.对于明确的急性近端DVT、急性PE危险分层评估中

危或高危患者，需要启动肺栓塞快速反应团队（PERT）。

(六)质量管理与控制

1.数据指标监测

医务科每周监测并评价各科室及全院整体的VTE风险

评估率、出血风险评估率、预防措施实施率、医院相关性

VTE发生率、VTE相关