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高龄高危患者术后呼吸功能不全的麻醉处理

病例摘要患者，女性，81岁，身高157cm，体重67kg，体重指数（BMI）27.18kg/m2主诉：血糖升高20余年，血糖控制不佳1月现病史：患者由内分泌科门诊收治入院，入院后行电子结肠镜检查发现横结肠癌，转入胃肠外科，拟限期行腹腔镜下右半结肠癌根治术。

病例摘要既往史：高血压病20余年，血压最高170/100mmHg，口服氨氯地平、培哚普利治疗，平素血压控制于140~150/60~70mmHg；冠心病10余年，具体不详，平日口服丹参滴丸；糖尿病20余年，胰岛素控制血糖，近1个月血糖控制不佳（随机空腹血糖高达15.75mmol/L，糖化血红蛋白为10.2%）；2018年行腰椎骨折内固定术。体格检查：气道评估：肥胖，颈短，马氏分级Ⅱ级，牙齿部分缺如；Allen试验无异常；心功能分级Ⅱ级

病例摘要辅助检查心电图：窦性心电图；T波改变影像学检查：胸部CT：右肺上叶前段磨玻璃结节，左肺上叶及双肺下叶炎症改变。心脏彩超：射血分数（EF）50%；主动脉瓣退行性变；左房轻度扩大，室间隔肥厚；静息状态下未见明显室壁运动异常；左室舒张功能减低，左室整体收缩功能正常。冠状动脉CTA：右冠优势型，左前降支（LAD）狭窄70%~99%，左回旋支（LCX）狭窄50%~69%，右侧冠状动脉（RCA）狭窄25%~49%

病例摘要实验室检查：血常规：血红蛋白（Hb）浓度131g/L，血小板（PLT）计数219×109/L；血电解质：钾离子（K+）3.45mmol/L；余无明显异常初步诊断：1.横结肠癌；2.冠心病多支血管病变；3.2型糖尿病；4.糖尿病周围神经病变；4.糖尿病外周血管病变；5.高血压病2级（极高危组）；6.肺结节；7.腰椎内固定术后；8.超重拟于气管插管全麻下行腹腔镜右半结肠癌根治术

术前评估该患者为高龄高危患者，限期手术前麻醉科医师对患者进行了重要脏器及手术麻醉风险评估（表1）。

麻醉管理07:48患者入室，生命体征提示：无创血压（NIBP）185/82mmHg，心率（HR）65次/分，SpO2?97%，脑电双频指数（BIS）96。给予咪达唑仑1mg、舒芬太尼2μg、右美托咪定1μg/（kg·h）泵注15分钟。08:05麻醉诱导采用舒芬太尼20μg、丙泊酚50mg、依托咪酯20mg、罗库溴铵35mg。08:10插入7.0#气管导管，潮气量（VT）设置为360ml，呼吸频率（RR）13次/分，呼气末正压（PEEP）4cmH2O。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管+左桡动脉穿刺置管。术中麻醉维持采用七氟醚吸入+丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵持续泵注+间断舒芬太尼单次静注，术中BIS维持于45~55。

麻醉管理08:50手术开始，气腹后患者的气道压升高至29cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）设置为40%时SpO296%，于是提高FiO2至80%，SpO2波动在98%~99%，血压升至178/80mmHg。手术过程中，气腹的开启与撤除引起血压波动，嘱降低气腹压无明显改善。当收缩压＜120mmHg或＞160mmHg时，心电图出现T波改变。09:00血气分析提示：二氧化碳分压（PaCO2）40mmHg，氧分压（PaO2）140mmHg，K+?3.5mmol/L，血糖（Glu）11.1mmol/L，氧合指数（PaO2/FiO2）175mmHg。相应处理为：补钾；血压高泵注硝酸甘油及间断静注尼卡地平降压，血压低则间断静注少量去甲肾上腺素，将收缩压维持于120~160mmHg。12:20手术结束，血气分析示PaCO2?46mmHg，PaO2?107mmHg，K+?3.6mmol/L，Glu11.4mmol/L，PaO2/FiO2?134mmHg。

麻醉管理术中小结术中持续监测心电图（V5导联与Ⅱ导联）、HR、有创血压（IBP）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、SpO2、FiO2、RR、体温（T）、尿量等；术后镇痛采用切口局部罗哌卡因阻滞+静脉镇痛泵。入量共计胶体液1,000ml，晶体液2,00ml；尿量400ml。12:25考虑患者高龄高危，PaO2/FiO2持续下降，术毕未拔除气管导管，将患者转入麻醉恢复室（PACU），静脉注射舒更葡糖钠120mg拮抗肌松。12:40患者清醒，拔除气管导管，予面罩吸氧（12L/min），Steward评分6分，随后氧气袋+鼻导管吸氧转入重症监护病房（ICU）行经鼻湿化高流量氧疗。

术后转归患者进入ICU后血气分析如表2所示，术后第4天患者转回普通病房，术后半个月患者康复出院。

知识点链接人工气腹对生理功能的影响人工气腹对患者的生理功能会造成诸多影响。①对呼吸功能的影响：通气功能改变：功能残气量减少，通气/血流比值异常，肺内分流增加；PaCO