2024年安徽省乡村医生定向委托培养服务志愿表（模板）.doc

2024年安徽省乡村医生定向委托培养服务志愿表

姓名

出生日期

性别

民族

户籍

证件类型

证件编号

家庭住址

手机号码

是否脱贫家庭子女

是□否

毕业学校

高考考生号

父亲

手机号码

母亲

手机号码

院校志愿

专业志愿

临床专业□中医学

定向服务意向

市县（市、区）乡镇村卫生室

个人定向服务声明：

本人愿意参加乡村医生定向委托培养项目，毕业后定向到县（市、区）乡镇村卫生室（社区卫生服务中心）服务，服务时间不少于6年。

个人签名：监护人签名：

村委会意见：

乡镇卫生院意见：

（印章）

经办人：

年月日

（印章）

经办人：

年月日

县（市、区）卫生健康委意见：

（印章）

经办人（签字）：

年月日

填表时间：年月日