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模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
单位（子单位）工程名称分部（子分部）工程名称施工单位
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
1模板支撑、立柱位置和垫板
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
预埋钢板中心线位置（mm）
第4.2.5条
3
010601
020101
验收部位项目经理
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
预埋件、预留
4
孔允
— 许偏
般 差
项
目
预埋管、预留孔中心线位置
（mm）
中心线位置（mm）
插筋
外露长度（mm）
中心线位置（mm）
预埋螺栓
外露长度（mm）
中心线位置（mm）
预留洞
尺寸（mm）
3
5
+10,0
2
+10,0
10
+10,0
模板轴线位置（
模板
轴线位置（mm）
底模上表面标高（mm）截面内部尺寸 基础
5
±5
±10
安装
（mm） 柱、墙、梁
+4,-5
允许
层高垂直度 不大于5m
6
偏差
（mm） 大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
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