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2023肺癌合并肺栓塞的研究进展(全文)

静脉血栓栓塞症（VTE）是恶性肿瘤常见的并发症之一，包括深静脉血栓

形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或

其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，其中最常见的栓子为

血栓，通常所称的肺栓塞即为肺血栓栓塞症。肺癌作为我国发病率和死亡

率最高的恶性肿瘤，其肺栓塞的发生率高，临床特征不典型，难以识别，

是肺癌患者预后不良的标志之一。本文就肺癌合并肺栓塞的相关进展进行

论述，提供临床诊治线索。

一、流行病学

VTE是导致肿瘤患者死亡的第二大原因，仅次于肿瘤进展[1]。肿瘤相关

VTE的发病率约4%~20%，但因可无任何临床表现或被肿瘤症状掩盖，

其实际发病率可能更高。有研究结果表明50%的恶性肿瘤患者在尸检中被

发现静脉血栓栓塞[2]。

肺癌相关VTE约占肿瘤相关VTE的21%[3,4]，肺癌人群发生VTE的风险

比普通人群高20倍[5]，发生肺栓塞的风险比普通人群高6倍[6]。一项基

于大量人群的病例对照研究显示，血液系统肿瘤VTE风险最高，其次是肺

癌和胃肠道肿瘤[7]。尽管肺癌不是肺栓塞发生率最高的恶性肿瘤，但高发

病率使其成为与肺栓塞相关的最常见恶性肿瘤之一。一项Meta分析纳入

了41项研究，这些研究中肺癌相关肺栓塞的总计发病率约为3.7%（1

172/31294），单项研究发病率为1.3%~23.7%，其中一些研究报道了部

分隐匿性肺栓塞的患者，占比波动于29.4%~63.0%[8]。

Anagnostopoulos等[9]分析了2549例接受CTPA检查的疑似肺栓塞患

者，其中289例肺癌患者的肺栓塞发生率为21.5%，95例其他肿瘤患者

的肺栓塞发生率为17.5%，可见肺癌相比其他恶性肿瘤具有更显著的肺栓

塞风险。

肺癌诊断后的3~6个月内为并发肺栓塞的高发期。多项研究结果表明，肺

癌合并肺栓塞的患者中，约二分之一的患者是在肺癌诊断后的3个月内发

生肺栓塞[10,11]。另一项研究显示，70%的患者是在肺癌诊断后的6个月

内发生肺栓塞[5]。肺栓塞可作为肺癌的首发表现，即在肺栓塞发生时或诊

断后数月甚至数年发现肺癌，因此临床上对于不能解释的肺栓塞，应筛查

是否患有肺癌或其他恶性肿瘤[12,13]。

关于肺癌相关肺栓塞的危险分层情况，有研究显示老年（年龄65岁）肺

癌合并肺栓塞患者中，危险分层以低危组为主，其次为中低危组、中高危

组，高危组占比最低[14]，而整体肺癌人群合并肺栓塞的危险分层情况暂

未见报道。

二、发生机制

肺癌导致血栓形成的机制较多，通过Virchow三因素进行分类阐述：（1）

血流瘀滞：肺癌患者常因一般情况差、长期卧床、合并基础疾病等，活动

量少，可导致血流瘀滞；肺癌病灶压迫邻近血管，影响静脉血流也可导致

血流瘀滞。（2）血管内皮损伤：肺癌侵犯血管、静脉用化疗药物、中心静

脉置管、外科手术、血管内皮生长因子抑制剂的使用均可引起血管内皮损

伤，激活凝血系统[15,16,17]。（3）血液高凝状态：肺癌细胞自身不仅可

分泌组织因子、促凝因子直接激活凝血系统，还可刺激其他细胞（单核细

胞、血小板、内皮细胞）表面促凝蛋白的表达间接激活凝血系统[18]；肺

癌细胞可通过表达纤溶酶原激活物抑制物，抑制机体的纤溶功能；肺癌患

者的贫血、慢性缺氧或使用促红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子等也可

导致血液高凝状态[19]。

三、危险因素

肺癌合并肺栓塞的发生机制复杂，肺癌患者发生肺栓塞是由多种因素联合

作用的结果，这些因素可总结为三类：患者相关危险因素、肿瘤相关危险

因素和治疗相关危险因素。

1．患者相关危险因素：

（1）年龄已被证实是肿瘤相关VTE的危险因素，年龄越大，VTE发生的

风险越高[20]。但有研究发现，在非小细胞肺癌患者中，年龄45岁的患

者血栓发生风险最高[21]，国内一项研究也得出了相似的结论[22]，提示

肺癌在年轻患者中可能更具生物侵袭性，增加了血栓形成风险，因此年龄

与肺癌相关肺栓塞的关系需进一步探究。（2）性别方面，国内外大多数研

究并未直接显示其与肺癌合并肺栓塞的相关性。部分研究显示，肺癌相关

肺栓塞的患者中男性占比例较高[8,23]，可能与男性群体的肺癌高发病率

有关，而近