临床科室二甲复审必备 目录及要求1 - 临床医学.docxVIP

药物管理等}4)科室质量与安全管理小组?、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质专人负责“三基”培训及考核文件盒8：科室计划、总结、目标管理（根据科主任手册中二级综合医院评价指标参手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分)术前讨论记录本{

药物管理等}4)科室质量与安全管理小组?、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质

专人负责“三基”培训及考核文件盒8：科室计划、总结、目标管理（根据科主任手册中二级综合医院评价指标参

手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分

)术前讨论记录本{手术科室}4)会诊记录本5)死亡病例讨论记录本6）科室医师交接班记录本文件盒7：科

二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。

三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。

四、所有资料、数据必须为2015年全年。?

文件盒1：依法执业管理

1)医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}

2)医务人员档案资料{医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}

3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班}）

文件盒2：医疗质量持续改进管理

1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。

2）医院医疗核心制度{已发山东省医师执业指南，修改版后续发}

质量监测指标、麻醉诊疗质量指标”等所列指标都按月、季、年记录分析。记录分析表格见附件44）科室准备好术按OA发的内容准备好记录及上报。每月持续改进情况总结另立单页。5）不良事件上报记录存档，在公卫系统)科室在职教育培训计划、要求、考核2)科室业务学习记录本、{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：政文件

质量监测指标、麻醉诊疗质量指标”等所列指标都按月、季、年记录分析。记录分析表格见附件44）科室准备好

术按OA发的内容准备好记录及上报。每月持续改进情况总结另立单页。5）不良事件上报记录存档，在公卫系统

)科室在职教育培训计划、要求、考核2)科室业务学习记录本、{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：

政文件3)党支部文件文件盒10：临床教学管理1)临床教学管理制度、接收轮转医师、实习、进修生登记（科

4)科室质量与安全管理小组?、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录?

5)医务科医疗质量检查结果及反馈表

6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主

任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。

7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。

存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。

（2）2015年质控简报、合理用药通报等

文件盒3：规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度）

1)医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范{已发}并及时更新与本专业相关的各种指南。?

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。

3)科室手术分级管理制度。

4)科室各级人员岗位职责、工作制度{由医院发}5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。

6）要有相关指南的培训学习记录文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医师执业指南已下发}

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{包括医院等科室下发的预案}

3)差错事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册）{本子前页要有科室是怎样进

主任手册）2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核3)实习生讲座培训记录4)

主任手册）2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核3)实习生讲座培训记录4)教学总结。文件盒11：