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演讲人

中医住院病案首页课件

01.

中医住院病案首页概述

02.

03.

目录

中医住院病案首页填写要点

中医住院病案首页实例分析

1

中医住院病案首页概述

病案首页的重要性

病案首页是住院病历的核心部分，反映了患者的基本信息和病情

病案首页是医生诊断和治疗的重要依据，有助于医生了解患者的病情和治疗需求

病案首页是医院管理和统计的重要依据，有助于医院了解患者的病情和治疗效果

病案首页是医疗保险和医疗纠纷处理的重要依据，有助于保险公司和法院了解患者的病情和治疗情况

病案首页的内容

基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、住院号等基本信息。

01

主诉：患者就诊时的主要症状和体征。

02

现病史：患者本次就诊的主要症状、体征、治疗经过等。

03

既往史：患者过去的疾病、手术、过敏史等。

04

体检：患者本次就诊时的体格检查结果。

05

辅助检查：患者本次就诊时的实验室检查、影像学检查等结果。

06

诊断：根据患者的症状、体征、辅助检查等，做出的疾病诊断。

07

治疗方案：根据诊断，制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

08

医嘱：医生对患者的治疗、护理等方面的具体要求。

09

出院情况：患者出院时的病情、治疗效果等。

10

病案首页的填写规范

基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等

主诉：患者就诊时的主要症状和体征

现病史：患者本次就诊时的病情发展过程

既往史：患者过去的疾病和治疗情况

过敏史：患者对药物、食物或其他物质的过敏情况

诊断：根据患者的症状、体征、检查结果等做出的诊断

治疗方案：根据诊断制定的治疗方案，包括药物、手术、理疗等

医嘱：医生对患者出院后的注意事项和随访要求

病历摘要：对病案首页内容的简要总结和概括

2

中医住院病案首页填写要点

基本信息填写

01

姓名、性别、年龄、身份证号

03

主诉、现病史、既往史、个人史、家族史

04

体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案

02

入院日期、出院日期、住院天数

诊断填写

诊断名称：根据患者病情，填写相应的诊断名称

01

诊断编码：根据诊断名称，填写相应的诊断编码

02

诊断时间：根据患者入院时间，填写相应的诊断时间

03

诊断依据：根据患者病情，填写相应的诊断依据

04

诊断结果：根据患者病情，填写相应的诊断结果

05

诊断建议：根据患者病情，填写相应的诊断建议

06

治疗方案填写

填写治疗方案的名称、目的、方法、时间、剂量等基本信息

01

01

02

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04

填写治疗方案的适应症、禁忌症、不良反应等注意事项

填写治疗方案的疗效评估、随访计划等后续管理措施

填写治疗方案的修改、调整、终止等处理措施

02

03

04

3

中医住院病案首页实例分析

真实病案首页展示

患者基本信息：姓名、年龄、性别、职业等

01

主诉：患者就诊时的主要症状和体征

02

现病史：患者本次发病的经过和症状

03

既往史：患者过去的疾病和治疗情况

04

体格检查：患者的生命体征、器官功能等

05

辅助检查：患者的实验室检查、影像学检查等结果

06

诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的疾病进行诊断

07

治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案

08

医嘱：医生对患者治疗的具体要求，如用药、饮食、休息等

09

出院情况：患者出院时的病情和治疗效果

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病案首页填写注意事项

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1

填写内容要准确、完整，不得遗漏

填写项目要规范，不得随意增减

填写完成后要认真核对，确保无误

填写时间要准确，不得提前或延后

填写顺序要按照规定进行，不得随意调整

填写内容要真实，不得虚构或篡改

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3

6

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病案首页填写技巧

填写内容：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史等

填写顺序：按照病案首页的格式要求，依次填写各项内容

填写规范：使用规范术语，避免使用模糊不清或容易产生歧义的词语

填写准确：确保填写内容的准确性，避免出现错别字、漏填、重复填写等问题

填写完整：确保填写内容的完整性，避免遗漏重要信息

填写及时：在患者入院后及时填写病案首页，避免延误填写时间

谢谢