亚健康评估表.docxVIP

健康评估信

调查表

、基本信息： *注：口为多选，。为单选

卡号:姓名:性别：O男。女 年龄:

职业

O公司职员。技术人员。机管干部O医疗人员

O金融行业

。农民。工人 O教师 O家务待业

O离退休人员

O其他

婚姻状况

O未婚O已婚 O离异 O丧偶

文化程度

O小学O中学 O大专 O本科

O本科以上

工作单位

联系方式

通讯地址

二、目前健康状况及家族史:

a.您目前患有以下哪些疾病？

□慢性支气管炎

□肺气肿

□哮喘

□高血压

口脑出血

口脑血栓

口冠心病

口肺心病

□高血压性心脏病

□1型糖尿病

□2型糖尿病

□乳腺增生

口乳腺癌

口前列腺癌 口先天性心脏病

□其他

b.您目前的健康状况是:

您在过去的一段时间感觉疲劳吗？

O无疲劳

O稍微疲劳

O很疲劳

O非常疲劳

同一年前相比，您的体重是？

O增加

O基本不变

O下降

O不清除

在近一年内，您曾试图减过体重吗？

O是

O否

您近半年内测过血压吗？

O未测过

O测过

您近半年内测过血脂吗？

O未测过

O测过

是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛？

O是

O否

是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常？

O是

O否

c.您的家族遗传史:

高血压

1型糖尿病

2型糖尿病

高血脂

冠心病

脑卒中

脑出血

脑血栓

肥胖

亲属（如：父患）

亲属（如：母患）

三、膳食营养:

1.您每日的主副比例：

O主食为主

O