护理记录的书写与要求.pptx

护理记录的书写与要求

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汇报人：xxx

目录

01

护理记录的书写规范

02

护理记录的要点

03

护理记录的注意事项

04

护理记录的审核与存档

护理记录的书写规范

01

书写格式

记录应当及时、准确、完整、规范，按照规定书写。

文字应当工整，字迹清晰，表述准确，语言通顺，标点符号正确。

不得涂改、剪贴、颠倒、错别字等书写错误。

记录应当使用中文或医学术语。

内容要求

记录必须真实、准确，不得随意涂改或隐瞒

书写应清晰、整洁，易于辨认和阅读

内容应包括患者的基本信息、病情状况、护理措施及效果等

书写过程中应注意保护患者隐私，避免泄露个人信息

护理记录的书写规范

语言描述：准确、清晰、简练，避免使用模糊或含糊不清的措辞。

术语使用：使用医学术语，避免使用俚语或非正式用语。

记录频次：根据患者的病情和护理需要，及时记录护理观察和措施。

记录内容：包括患者的基本信息、病情状况、护理措施、效果评价等。

记录频次

记录频次：根据病情需要，每班至少记录一次

记录内容：患者的病情变化、护理措施及效果评价

记录要求：及时、准确、完整、规范，使用医学术语

记录频次与内容需与医生病程记录相符合

护理记录的要点

02

患者基本信息

姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息

病情诊断、治疗情况等医疗信息

护理计划、护理措施等护理信息

健康状况、生活习惯等个人情况

病情状况

添加标题

添加标题

添加标题

添加标题

记录患者的客观状况，如体温、血压、呼吸等

记录患者的主观感受，如疼痛、不适等

记录患者的病情变化和进展情况

记录患者的诊断、治疗和护理措施及效果评价

护理措施

记录患者病情变化

记录护理操作过程

记录护理效果评估

记录护理计划和措施

护理效果评价

患者情况：评估患者的病情、治疗情况及护理需求

护理目标：根据患者情况制定具体的护理目标，包括预防并发症、提高生活质量等方面

护理措施：详细记录所采取的护理措施，如病情观察、给药、生活护理等

效果评价：对护理效果进行评价，包括患者病情变化、护理目标实现情况等方面

护理记录的注意事项

03

准确性

记录必须真实反映患者的病情变化和护理措施

记录应当及时、准确，不得随意涂改或隐瞒事实

记录应当使用医学术语，避免使用模糊不清的词语

记录应当有相关医护人员签名，确保责任明确

护理记录的完整性

记录内容要全面：包括患者的基本信息、病情状况、护理措施及效果等

记录要准确：确保信息的真实性和准确性，不得随意编造或篡改

记录要规范：使用统一的格式和语言，避免出现歧义或误解

记录要及时：在护理过程中及时记录，避免遗漏或延误

护理记录的注意事项

及时性：在规定时间内完成记录，不得拖延或补记。

准确性：记录内容要真实、准确，不得随意涂改或删除。

完整性：记录内容要全面、完整，不得遗漏重要信息。

规范性：记录格式要规范，书写要清晰、整洁，不得使用模糊不清的文字。

规范性

书写格式：遵循规定的格式和模板进行书写，确保信息完整、清晰。

语言规范：使用医学术语和规范用语，避免使用模糊或含糊不清的表述。

记录及时：在护理操作完成后及时记录，确保记录的准确性和时效性。

准确性：确保记录的信息准确无误，如有更改需签名并注明时间。

护理记录的审核与存档

04

审核流程

护士完成护理记录后，需自行检查并修改。

护士长对护理记录进行初步审核，确保记录完整、准确。

护理部对护理记录进行抽查，确保记录质量。

病案室对护理记录进行存档，并定期进行整理和归档。

存档要求

审核：护理记录必须经过严格审核，确保准确性和完整性

存档时间：护理记录应定期存档，一般按照医院规定的时间周期进行

存档方式：护理记录可以采用电子或纸质形式存档，根据医院的具体要求而定

保密性：护理记录属于患者的隐私信息，必须严格保密，禁止随意泄露

查阅与借阅管理

护理记录的审核与存档

查阅与借阅规定

保密与安全措施

借阅流程与审批权限

保密与安全措施

审核制度：对护理记录进行定期审核，确保记录准确无误

安全防范：采取必要的安全防范措施，防止护理记录被窃取或损坏

保密措施：对患者的个人信息和病情进行保密，不得随意透露给无关人员

存档要求：护理记录需妥善保存，不得随意泄露或丢失

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汇报人：xxx