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2023年慢性病防治工作计划

2023年慢性病防治工作计划1

为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，提高慢病的管理率和规范管理

率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》

结合我中心的实际情况，特制定慢病工作计划。

一、工作目标

扎实开展慢性病综合防控工作。高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规

范化管理率达80%以上，控制率30%以上。建立自我管理小组并规范开展自我管

理活动覆盖率达30%以上。门诊35岁以上就诊测血压覆盖率100%，慢病监测报

告率达95%以上，纳入管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危

人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。

（一）高血压工作目标

1、发现并登记高血压患者800余名。

2、对至少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%。

3、发现并至少登记高危人群100名。

4、高危人群每年至少测血压1次的比例达50%。

5、高危人群的干预有记录及效果评价。

6、35岁以上居民每年至少测1次血压的比例达60%。

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

（二）糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者240名。

2、至少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%。

3、发现并登记高危人群30名，每年至少测1次血糖的比例达40%。

4、高危人群防治知识知晓率达60%。

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。

二、主要内容和工作任务

1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上就诊测血压登记制度，

门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者就诊信

息利用率95%以上。以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监

测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%。

随访服务以门诊随访为主，入户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，

每年提供不少于4次随访服务，随访服务信息真实。继续开展慢病患者自我管理

活动，巩固慢病自我管理活动成果，规范开展自我管理活动辖区覆盖率达30%以

上，自我管理活动信息利用率100%，提高管理质量。对纳入管理的高血压和糖

尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务

相结合。做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，

血压和血糖控制率达30%以上，年内动态管理率达10%以上。

3、加强慢病监测报告工作。中心及村卫生室要落实门诊脑卒中、冠心病监

测报告登记报告制度，实行门诊医生负责制，对各级医疗机构确诊门诊康复治疗

的脑卒中、冠心病患者进行登记和报告。纳入系统管理的高血压和糖尿病患者增

加并发症随访内容，对随访发现的脑卒中和冠心病及时登记。要做好慢病监测及

时审核、剔重、补充和订正工作，确保监测报告质量。

4、做好信息数据的利用。年底将管理系统中的高血压和糖尿病患者，从建

档卡管理、随访服务和自我管理活动情况、规范化管理情况、控制情况、并发症

发生情况、死亡情况等诸方面进行年度统计分析，形成管辖区域内的慢病患者管

理情况分析评价报告，将辖区内慢病监测报告数据形成年度分析报告。随访工作

必须落实实处。正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健

康指导。

三、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿

病防治指南》对村卫生室的乡医进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

四、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双

向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，

高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

五、督导和考核

1、我中心负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检

单位，以便及时改进工作。