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科室：急诊科竞聘人：张欢副护士长岗位竞聘活动成果汇报

PDCA在降低急诊转运意外发生率中的应用述职报告ONTENTS目录

PART01PDCA在降低急诊转运意外发生率中的应用

选题背景

选题背景

选题背景

拟定计划

现状把握

现状把握转运差错事件发生次数百分比累计百分比跌倒坠床228.57%28.57%报告单遗漏114.29%42.86%交接信息有错误114.29%57.14%评估单未签字114.29%71.43%体位不当114.29%85.71%物品遗漏114.29%100.00%合计7100.00%/通过调查我科2-4月急诊转运患者意外发生率，期间共转运2198例，发生意外事件7例，改善前急诊转运患者意外发生率为0.32%。根据80/20法则，转运差错事件主要是跌倒坠床、交接信息有错误、报告单遗漏。因此将转运差错事件主要是跌倒坠床、交接信息有错误、报告单遗漏作为改善重点。

目标设定目标设定目标值=0.27%急诊转运意外发生率＝同期内急诊患者发生转运意外的例数/统计周期内急诊患者转运例数*100%=0.32%降幅0.05%查阅资料指南推荐注：1、检索相关文献，得目标值2、查阅查检表发现，有两日在0.27%以下，因此认为，经过努力，有望达成目标。

解析要因鱼骨图解析

解析

解析真因验证项目发生次数百分比%累计百分比%转运病人交接方法未形成固定模式1252.17%52.17%转运流程不完善521.74%73.91%转运设备准备不完善313.04%86.96%抢救用物未放置一起，拿取耗时28.70%95.65%转运护士对患者病情观察不到位14.35%100.00%合计23100.00%/

对策拟定What问题Why主要因How对策拟定Who负责人When实施日期Where地点对策编号降低急诊患者转运不良事件发生率转运护士对患者病情观察不到位落实医护协同查房病情交接模式，提升护士对患者病情观察及处理掌握度张欢2022年6月-8月抢救室内对策一制定培训方案，组织医生护士进行系统化培训2022年6月-8月抢救室内对未到位的护士进行批评教育2022年6月-8月转运交接不到位完善转运交接流程，增设转运师傅，提高转运效率2022年6月-8月会议室对策二制定危重患者转运发生不良事件的相关处理应急预案2022年6月-8月会议室转运设备准备不完善升级转运设备数量及种类，提升安全性2022年6月-8月抢救室内对策三制定转运设备日常维护与保养规范，确保其处于备用状态2022年6月-8月抢救室内

落实医护协同查房病情交接模式，制定培训方案，组织医生护士进行系统化培训对策一DOCHECKACTIONPLAN对策一改善前:转运护士对患者病情观察不到位对策内容：1、落实医护协同查房病情交接模式，提升护士对患者病情观察及处理掌握度，制定培训方案。2、运用情景演练法，组织医生护士进行系统化培训。实施时间：2022年6月-8月实施地点：急诊抢救室负责人：张欢对策实施:1、制定全方面的培训方案，要求理论结合操作均培训考核到位。2、运用情景演练法，模拟转运过程，科室人员观摩式学习，同时对演练进行效果评价，针对演练过程中存在问题进行整改。对策处置：持续改进后效果良好对策效果确认：1.查检改善后转运护士对患者病情观察能力进行考核，考核合格率为100%，改进有效。执行计划

执行计划落实医护协同病情交接模式，制定培训方案，组织医生护士进行系统化培训对策一医护协同病情交接模式

执行计划落实医护协同查房病情交接模式，制定培训方案，组织医生护士进行系统化培训对策一系统化培训

执行计划完善转运交接流程，增设转运师傅，制定处理应急预案，提高转运效率对策二DOCHECKACTIONPLAN对策二改善前;1、转运交接单内容不够完善，交接不到位对策内容;1、完善转运交接单内容，更新旧表单，细化交接内容；2、制定危重患者转运发生不良事件的相关处理应急预案.；3、增设转运师傅，确保转运过程中辅助患者搬运。实施时间：2022年6月-8月实施地点：急诊抢救室负责人：张欢对策实施:1.完善转运交接单内容，设置《危重患者转运交接单》，简单有效的进行记录患者需重点关注内容，更新旧表单，细化交接内容.2.制定《急诊患者转运发生不良事件的应急预案》，并组织演练，及时整改存在的问题。3、增设转运师傅，确保转运过程中辅助患者搬运。对策处置：1.持续改进后效果良好，对策实施有效。2.《危重患者转运交接单》及《急诊患者转运发生不良事件的应急预案》进行标准化处理，纳入长效推行机制。对策效果确认：1.改善后查检30例急诊患者转运，转运交接完整率100%。

执行计划完善转运交接流程，增设转运师傅，制定处理应急预案，提高转运效率对策二《住院患者转运交接记录单》《危重患者交接记录单》重点交接：生命体征