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曳引驱动电梯定期检验自检报告

设备注册代码使用单位名称设备使用地址

使用单位设备编号企业自检人员

维修保养单位（盖章） 技术负责人（签字）年 月 日 年 月 日

填写说明

1、“控制方式”填写用的代号：

控制 手柄开关控 手柄开关控

按钮控制

按钮控制

信号

集选

并联

梯群

方式 制、自动门 制、手动门

、自动门

、手动门

控制

控制

控制

控制

代号 SZ SS

AZ

AS

XH

JX

BL

QK

2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。

标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.7项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第8.12项试验。

7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。

10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。

11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。

12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

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第

设备品种使用单位名称

产品编号

使用单位代码

使用安全管理人员

设备注册代码设备使用地点制造单位名称

改造单位名称维护保养单位名称维保单位联系人

型号

制造日期使用单位设备

编号电话

是否经过改造 是[ ] 否[ ]

改造日期

电话

额定载重量kg

额定载重量

kg

额定速度 m/s

层站门数

层

站

控制方式

电动机型号

曳引绳根数

限速器型号

曳引绳直径mm

曳引机型式

□无齿

□有齿

□其他

曳引机型号

安全钳型式 □瞬时式 □渐进式

缓冲器型式

□蓄能型 □耗能型

拖动方式

主要检验仪器设备

□VVVF □ACVV □AC1 □AC2 □DC □其他

□万用表 □钳形电流表 □绝缘电阻测量仪 □转速表

□游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □塞尺 □温湿度计

□测力计□放大镜（20倍）□线锤□验电器及常用电工工具

□便携式检验灯□限速器测试设备 □其它

备注

项 目 自 检 内 容 与 要 求

使用单位提供了以下资料：

使用登记资料，内容与实物相符；

安全技术档案应保存完好，至少包括：

①1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(5)项除外]；

②监督检验报告；

③定期检验报告；

自检 自检

结果 结论

1

技 1.4

术 使用

资 资料料

2 2.1

机房

机 通道

房 与通

（机 道门器

设备间）

及 2.5

相 照明

关 与插座

设

备

2.6

主开关

④日常检查与使用状况记录；

⑤日常维护保养记录；

⑥年度自行检查记录或者报告；

⑦应急救援演习记录；

⑧运行故障和事故记录等；

以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括：

①事故与故障的应急措施和救援预案；

②电梯钥匙使用管理制度；

③其它档案和制度；

与取得相应资格单位签订的日常维修保养合同；

按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。

采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：

①通往机房（机器设备间）的通道不应当高出楼梯所到平面4m；

②梯子必须固定在通道上而不能被移动；

③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并且不易滑动或者翻转；

④靠近梯子顶端应当设置容易握到的把手。(2)通道应当设置永久性电气照明；

(3)机房通道门的要求：

①宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m；

②不得向机房内开启；

③应当装