职 业 病 诊 断 申 请 书 - 丽水市疾病预防控制中心.docVIP

职业病诊断申请书

受理号（粉尘作业类）：

劳动者姓名

性别

户籍所在地

近期一寸正面半身免冠照片

劳动者身份证号码：

通讯地址（邮编）：

联系电话

代理人身份证号码

代理人签名

职业史

日期

用人单位（必须填写全称）

从事工种

年月─年月

年月─年月

年月─年月

年月─年月

年月─年月

年月─年月

总接触职业病危害因素工龄：年月

既往病史

临床

表现

（包括主要症状及持续时间）

劳动者身份证复印件粘贴处

以上填写内容完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

动申请人（签名）

年月日

以下由用人单位填写

用人单位

法定代表人

通讯地址

联系人

邮编

联系电话

用人单位

情况说明

对劳动者所从事工种、接触有害因素时间等基本情况证明及其他需说明的问题（若无职业健康监护档案资料及工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料请予以说明）：