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抗凝药物在急性胰腺炎相关内脏静脉血栓中的应用进展2023

内脏静脉血栓形成是急性胰腺炎(AP)尤其是重症急性胰腺炎(SAP)常

见的并发症。AP相关内脏静脉血栓治疗复杂，常需要多学科专家团队联

合制定治疗方案，主要包括治疗原发病、抗血栓治疗及消化道出血治疗。

本文就抗凝药物在AP相关内脏静脉血栓治疗中的应用做如下综述。

_、概述

胰腺炎是内脏静脉血栓的危险因素。随着临床医师对AP相关内脏静脉血

栓的认程度加深、辅助检查手段多样化以及辅助检查技术提高，其诊断

率逐渐增高。研究报道，AP相关内脏静脉血栓的发病率为1%~24%,多

发生在中度重症急性胰腺炎(MSAP)和SAP发病后的1~2周内。内脏

静脉血栓的发生和发展与胰腺坏死程度和范围密切相关，约50%的坏死性

急性胰腺炎患者存在内脏静脉血栓；大多数内脏静脉血栓患者出现广泛胰

腺坏死，近半数患者出现多个解剖区域受累，约70%内脏静脉血栓患者出

现胰腺坏死面积〉50%o根据病情严重程度和相关辅助检查结果对AP并

发内脏静脉血栓的高危人群进行筛查，对临床防治策略的制定具有指导意

义。

AP相关内脏静脉血栓的临床表现由血栓侵犯内脏静脉及由此导致的区域

性门静脉高压引起，主要包括腹痛、消化道出血和脾肿大。大多数情况下，

内脏静脉血栓不会引起任何其他症状，当出现局限性门静脉高压时，可导

致胃肠道和腹腔内出血、腹水、脾肿大和脾梗死等并发症。脾静脉是胰腺

炎导致内脏静脉血栓最常受累的静脉，其次为门静脉和肠系膜上静脉，患

病率分别约为11.2%、6.2%和2.7%。血管彩色多普勒超声因其经济、方

便、快捷和无创等特点，可作为诊断内脏静脉血栓的首选影像学检查方法,

但其评估脾静脉血栓的效果欠佳，且受操作者水平影响大。目前，血管彩

超不能明确诊断的血栓需要通过增强CT或MRI进一步明确诊断，尤其是

三维血管重建，是评估胰腺周围血管系统的重要检查方法。此外，血管造

影仍然是最准确的辅助检查方法，是诊断内脏静脉血栓的金标准。

二、AP并发内脏静脉血栓的危险因素

AP并发内脏静脉血栓的危险因素有很多，如患者年龄、男性、AP严重程

度等。Roach等发现男性急性坏死性胰腺炎患者相较于女性首次出现和复

发静脉血栓的风险更高。这可能主要归因于生活习惯不同，更多男性患者

存在吸烟和饮酒生活习惯，吸烟和饮酒被证明是血管内皮损伤或血栓形成

的危险因素。Pagliari等的研究发现，AP并发内脏静脉血栓患者中大多数

存在胰腺坏死，胰腺周围炎症是内脏静脉血栓形成的危险因素。高

BalthazarCT严重度指数、低蛋白血症和胃肠道壁增厚也被认为是SAP早

期并发内脏静脉血栓的危险因素。脾静脉多位于胰腺体尾部，在胰腺颈部

后方，脾静脉和肠系膜静脉汇合为肝门静脉，基于这样的解剖结构，胰腺

坏死可直接影响血管系统，导致内脏静脉血栓的形成。胰腺坏死被认为与

严重的局部炎症反应有关，可能直接包围静脉，导致血管舒缩功能受损、

毛细血管灌注减少和血栓形成增强。低白蛋白水平可导致外周组织水肿，

并增加静脉淤滞，导致内脏静脉血栓的发生，因此在AP早期纠正低蛋白

血症有助于预防内脏静脉血栓的发生。胃肠道壁增厚表现为胃肠道壁增厚

和水肿，这意味着肠道保护屏障更脆弱，肠道细菌及其产物可以通过受损

的肠道保护屏障渗透血液循环，引起严重的局部炎症，也与静脉血栓形成

有关。

三、抗凝药物的种类及作用机制

抗凝药物是一类通过作用于凝血过程中不同环节从而抑制血液凝固的药

物。现将不同种类的抗凝药物在AP中的应用及抗凝机制总结如下。

1.维生素K拮抗剂:维生素K拮抗剂通过阻断维生素K-环氧化物还原酶

发挥作用，从而阻止维生素K依赖性凝血因子活性形式的形成。维生素K

拮抗剂通过抑制凝血因子□、vn、IX和x发挥抗血栓作用，其代表药物有

华法林、双香豆素乙酯、苯丙香豆素等。AP和凝血激活有关，且凝血功

能与胰腺炎的严重程度密切相关。已有相关动物实验证实，华法林可以使

血清促炎因子白介素-1防口血浆D-二聚体水平早期下降；同时胰腺组织学

检查表明，华法林可以更快地减轻胰腺水肿、坏死和腺泡细胞空泡化，这

些效应伴随着胰腺出血灶和白细胞浸润数量的减少，从而起到预防AP并

发内脏静脉血栓的作用。

2.肝素类抗凝药：肝素类抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素等，是最

早应用于临床的抗凝药物。抗凝血酶m(AT3是一种抑制多种活化凝血

因子的肽，肝素类药物通过增强AT3功能从而达到抗凝作用。肝素类