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市妇幼保健院医疗质量（安全）不良事件报告表
﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分
A．患者资料﹡
1.姓名：
2.性别：
3.年龄
4.门诊号/住院号
5.临床诊断：
6.在场相关人员或相关科室:
B．不良事件情况﹡
7．事件发生场所：?急诊?门诊?病房?医技部门?行政后勤部门?其它
8．不良后果：?无?有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事件经过（可另加附页）:
10.患者目前状况：
C．不良事件类别﹡
?医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件
?知情告知事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字、告知与书面记录不一致、告知书未签字等不良事件
?设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件
?输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件
?药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件
?基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等
?病案重大缺陷:包括未书写门诊病历、缺少手术记录、输血记录、出院记录；性别记录错误、血型记录错误、手术部位左右记录错误、单双胎记录错误、无资质人员书写记录等
?治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件等
?方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等
?导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等
?放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等
?不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件
?营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等
?物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等
?信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误
?医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏
报、错报结果等
?非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间
?其它事件：非上列之异常事件
D.不良事件的等级﹡
?Ⅰ级事件?Ⅱ级事件?Ⅲ级事件?Ⅳ级事件
E．事件发生后及时处理与分析﹡
导致事件的可能原因：
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：
F.不良事件评价（主管部门填写）
主管部门意见:
G．持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）
H．选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）
报告人：医师?护理?其他?
当事人的类别：本院?进修生?实习学生?其他?
职称：高级?中级?初级?其他?
报告人签名：科室：联系电话：
备注﹡为必填项
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