医疗广告审查申请表.docVIP

附件1：

医疗广告审查申请表

医疗机构

第一名称

法定代表人

（主要负责人）

《医疗机构执业许可证》登记号

发证卫生

行政部门

校验有效期

自年月日起，至年月日止

地址

邮编

电话

床位数

传真

诊疗科目

接诊时间

所有制形式

机构类别

发布媒体类别

□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他----------

广告时长

（影视、声音）

秒

提交申请

材料目录

经办人

联系电话

医疗机构法定代表人签名___________________加盖医疗机构公章

年月日

附件2：

医疗广告成品样件

提交日期：年月日

广告

主

基本信息

第一名称

地址

机构类别

执业许可证登记号

法定代表人（主要负责人）

联系电话

拟发布媒体种类

□影视□广播□报纸□期刊□户外

□印刷品□网络□其他-----------

广告成品样件粘贴处：

（医疗机构盖章）（审查机关盖章）

注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。2、申请审批时需提交文本书一式四份，审查机关、医疗机构、工商部门存档。3、广告样件粘贴处加盖骑缝章。

附件3

医疗广告审查证明

医疗机构

第一名称

《医疗机构执业

许可证》登记号

法定代表人

（主要负责人）

诊疗科目

地