护理文书书写规范PPT.pptxVIP

护理文书书写规范;主

要

内

容;一、什么是护理文书？;关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败

;二、护理文书的作用;三、护理记录书写的原则;

四、护理文书书写规范的基本要求;?5．护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。如“老师名∕学生名”。

?6．因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

?7.凡住院期间发生药物过敏者，应在记录中用红色签字笔体现阳性体征;电子病例应当按照规定的内容录入并及时打印，手写签名。

?8.文书中使用的计量单位，一律使用中华人民共和国法定的计量单位。

;五、体温单的要求

体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量。

;?3、低烧病人（37.5-38.4）：每日测量四次（7:00-11:00-15:00-19:00），连续测量三次，均正常后每天测一次体温（15:00）.

高烧病人（38.5以上）：Q4h测量体温（7:00-11:00-15:00-19:00-23:00-3:00），连续测三次正常后，每天测量一次（15:00）

一级病危病人：每日测量四次体温（7:00-11:00-15:00-19:00）

?4、物理降温，30分钟后复测体温，并在降温栏输入。

?5、体温不升者，在对应栏输入“不升”。

?6、一级、危重病人每天测量4次体温。

?7、脉搏短绌者，心率及脉搏均要录入。

?8、患者外出时，体温栏录入“外出”。;大便的记录

;总入量、总出量;身高、体重、血压;六、医嘱单记录要求;?1.医嘱必须经具有执业医师资格的医师签名后才有效。

?2.长期医嘱（包括长期备用医嘱）分类转抄于长期医嘱执行单上，转抄者在长期医嘱单上注明转抄日期、时间，并签名。医嘱停止后及时在各种执行单上取消，护士执行医嘱后在长期医嘱执行单上签名，注明时间。

?3.长期备用医嘱执行一次由执行护士将开医嘱的日期、时间、医生姓名、医嘱内容转抄于临时医嘱单上，签全名，???明执行日期、时间。同时，在长期医嘱执行单上填写执行时间、签名。医生停止后长期备用医嘱方失效。;?4.临时医嘱严格按照指定时间执行。办公护士将输液（在前面注明“临时”）、输血的医嘱抄在输液卡上，将肌注、皮试、导尿、灌肠等护理操作的医嘱转抄于临时医嘱执行卡上交给专业护士或辅助护士执行，护士执行医嘱后分别在临时医嘱单、临时医嘱执行卡（输液卡）上签名，写执行时间。其它择期手术、检验、检查等医嘱由办公护士签名，写处理医嘱时间。临时医嘱未执行或已执行，医生又取消医嘱的，由医生在该项医嘱后用红笔写“取消”，注明取消时间，并签名。其中护士已执行签名，医生又取消医嘱的，需在护理记录单上作好记录。临时输液已经加好药物，但因为各种原因未输注到病人时，第二人签名空格，护士提醒医生将医嘱取消，在病程记录上反映出药物已加并说明未用原因。补开的医嘱，执行时间如实书写。

?5.日间的临时备用医嘱晚上7:00后失效，夜间的临时备用医嘱7:00后失效。未执行的医嘱由当班护士在该项医嘱的后面用红笔写“未用”，并签名。;七、护理记录单的书写内容;?1．一般护理记录应对患者评估全面，有住院期间的病防止变化、特殊检查、特殊治

疗、出院指导等，24小时内完成评估。

护理记录：二级护理记录不写记录，一级护理每1小时记录1次，其他根据医嘱记录。

?1）使用范围：

?a.新入院病人、三天书写一次小结、出院病人当班要记录，病情变化随时记录。

?b.实施特殊侵入性的护理技术时，操作者对评估、告知及效果等应进行记录，如导

尿、灌肠、洗胃等。

?c.生命体征不平稳，经医生处理后无好转。

?d.用药后出现严重不良反应。

?e.主诉：病人主诉疼痛、呕血、呕吐、胸闷、气急、便血、便秘、腹泻等经医生处

理未能缓解。

?f.有医嘱：多功能心电监护，记24小时出入量。

;?g.病人特殊检查、治疗、穿刺、手术（分娩）需要密切连续观察治疗效果的情况应记录。（手术（分娩）离开病房和回病房要记录，（手术病人记三班，病情变化要随时记录）；

?h.输血患者应记录输血量、血型、开始输入和结束时间、输血过程中有无不良反应等；

?i.住院患者外出不归有发生交通事故或出现死等到意外的危险，患者入院时，应明确告知住院期间不得离院，如果发现患者私自离院应将当时的情况全面、真实的记录下来；

?j.病情随时有变化可能会造成患者生命危险、发生患者自杀、坠床跌倒等不良事件时，护士应及时记录发生经过，一旦发生纠纷可提供