王传涛14天健康自测表、健康返校承诺书(1).doc

临沂朱保中学14天健康自测表

学校：临沂朱保中学年级：九班级：姓名：王传涛

日期

体温（℃）

症状

早

晚

2022年8月18日

36.6

36.5

⑩

2022年8月19日

36.5

36.4

⑩

2022年8月20日

36.3

36.6

⑩

2022年8月21日

36.2

36.5

⑩

2022年8月22日

36.5

36.4

⑩

2022年8月23日

36.4

36.5

⑩

2022年8月24日

36.4

36.5

⑩

2022年8月25日

36.2

36.4

⑩

2022年8月26日

36.5

36.5

⑩

2022年8月27日

36.4

36.5

⑩

2022年8月28日

36.7

36.5

⑩

2022年8月29日

36.3

36.7

⑩

2022年8月30日

36.2

36.4

⑩

2022年8月31日

36.5

36.6

⑩

备注：1.此表格填写开学前14天健康状况，返校时交各学校备案。

2.“体温”填水银温度计腋下温度，其他症状填写相应情况：

包括①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻

⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有。

返校健康承诺书

学校：临沂朱保中学年级：九班级：2姓名：王传涛

身份：学生□教职工?

开学前14天内本人、共同居住人员、密切来往人员是否有以下情况：

1.被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者或密切接触者：□是?否。

2.到过境外：□是?否。

如是，请注明人员、时间、地点：

3.到过中高风险区：□是?否。

如是，请注明人员、时间、地点：

4.到过省外地区：□是?否。

如是，请注明人员、时间、地点：

5.发热、咳嗽或腹泻等症状：□是?否。

如是，请注明人员、就诊医院、时间及疾病名称：

本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人自愿承担一切法律责任和相应后果。

承诺人：王传涛日期：2022.8.31

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