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普通高中招收体育、艺术特长生考生健康情况承诺书
年普通高中招收体育、艺术特长生考生健康情况承诺书
各位考生、家长：
按照太原市关于做好新型冠状病毒肺炎疫情防控工作的有关要求，为保障考试顺利进行，请各位考生、家长如实认真填写，以防影响考试及疫情防控工作，特此告知！
就读学校全称
班级
姓名
参加考试项目：
监护人联系方式
14天内是否外出：□是
□否
是否前往疫情防控重点地区：□是
□否
前往疫情防控重点地区详细地址（具体到门牌号）：
出行记录
是否入住
酒店
□是
□否
入住酒店名称
本人或家人是否接触过疫情防控重点地区高危人员(确诊病例或疑似病例等)：□是□否
接触时间及地点：（填写接触人详细信息）
14天内外出时间：2021年
月
日
返回太原时间：2021年月日
交通方式：
14天内外出详细地址：
交通方式：
□飞机（班次及座位号：）
□飞机（班次及座位号：）
□火车（车次及座位号：）
□火车（车次及座位号：）
□汽车（车次及座位号：）
□汽车（车次及座位号：）
□自驾（车牌号：）
□自驾（车牌号：）
□其他
□其他
学生及家人健康状况
日期
学生身体状况
家人身体状况
日期
学生身体状况
家人身体状况
上午体温
下午体温
症状表现
上午体温
下午体温
症状表现
6月日
6月日
6月日
6月日
6月日
6月日
6月日
6月日
6月日
6月日
6月日
6月日
6月日
6月日
考生及其监护人本人承诺表中提供的所有信息真实准确，如有不实监护人愿承担由此引起的一切责任。
考生签字：考生监护人签字：2021年6月日
注意:
1.学生上、下午体温填数值，以摄氏度为单位，体温正常不需填写“症状表现”一栏。
2.家人身体状况请填“健康”或根据自身情况填写相应症状。
3.若考生及考生家人在14日记录期内出现发热等疑似新冠病毒肺炎症状，需将出现疑似新冠肺炎症状期间的新冠病毒核酸检查报告及本承诺书一同交考点查验。
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