药物性高血压的机制与治疗.pdfVIP

严晓伟：药物性高血压的机制与治疗

病例

患者女性，32岁。因脱发、面部红斑半年，尿中泡沫增多伴浮肿2个月就诊。近半年

出现脱发及日晒后两侧颧部红色斑丘疹，未诊治。两个月来发现尿中泡沫增多，并逐渐出现

眼睑、面部、下肢可凹性水肿。患者既往体健，月经正常。

PE：神清，自动体位，未触及浅表淋巴结。眼睑浮肿，面部蝶形红斑并少量脱屑。心、

肺（－）。腹软，肝脏未及，脾肋下及边，腹水征（－）。双下肢明显可凹性浮肿。四肢皮

肤可见网状青斑。

实验室检查：血象WBC3200／mm3，尿蛋白（＋＋＋），24小时尿蛋白7.6克，血

转氨酶、肾功能指标正常，ALB24g／L。血ANA1∶1280（斑点型），dsDNA（＋），抗

抗体（＋），血清补体降低。肾脏活检：狼疮性肾炎Ⅳ型。

临床诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎

治疗：强的松60mg／d，一个月后环磷酰胺（CTX）0.4iv每周一次。治疗一个月后，

尿中泡沫明显减少，血象恢复正常，开始加用CTX治疗。强的松治疗8周后开始逐渐减量，

减量一个月后（强的松40mg／d）患者逐渐出现头痛，胸闷等不适。

两个月前，患者某夜因突发剧烈头痛、呕吐、呼吸困难、不能平卧，遂来我院急诊、否

认高血压史、及高血压家族史。

急诊查体：BP186／124mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神清，呼吸急促，表情痛

苦。颈静脉不充盈，双肺可闻及哮鸣音，伴中下肺中粗湿罗音：心界不大，心律齐，心率

136bpm，P2不亢，下肢不肿。

胸片：肺水肿

诊断：高血压急症、急性肺水肿。

通过分析我们可以发现，这是一例典型的药物性高血压。引起高血压的药物主要有以下

几种：激素类药物、非激素类解热镇痛药、乙醇、避孕药、拟交感胺类、抗抑郁药、甘草及

其衍生物以及其它可以引起高血压的药物。下面我们从机制的角度来分析一下药物性高血压

的成因。

一、药物性高血压的发生机制

药物性高血压的发生机制多种多样，总结起来主要是以下7个：①促进水钠潴留；②激

活肾素－血管紧张素系统；③影响交感神经递质的释放；④促进交感神经受体的表达；⑤直

接收缩外周血管，造成外周血管阻力增高；⑥撤药反跳（与促进交感神经受体的表达相关）；

⑦药物相互作用。通过这些机制结合临床观察，我们可以总结出几类容易引起药物性高血压

的药物，并可以甄别出哪些患者是由于药物作用和停药所引发的药物性高血压。

1.激素类药物：糖皮质激素和盐皮质激素都可能造成药物性高血压，如泼尼松、地塞

米松、甲基或丙基睾丸素、甲状腺素等。这类药物导致血压升高的机制是引起水钠潴留，使

得循环血容量增加；血管壁结构改变（如糖皮质激素），增加外周血管阻力；兴奋交感神经

系统。

2.非类固醇类解热镇痛药：吲哚美辛（消炎痛）、吡罗昔康（炎痛喜康）、保泰松等。

这类药物导致高血压的机制是引起水钠潴留，抑制前列环素（PGI2）、前列腺素（PGE）合

成，血管收缩。这类药物还可以拮抗β受体阻滞剂、利尿剂、RAS系统阻断剂的降压作用，

所以高血压患者在服用降压药物时同时运用这类药物的话，血压控制会比较困难。

3.避孕药：大部分长期服用避孕药的妇女都有不同程度的血压升高。这类药物导致血

压升高的机制是促进肝脏合成血管紧张素原，增强肾素－血管紧张素系统的活性，刺激交感

活性，增高外周血管阻力，刺激肾上腺皮质激素释放。

4.拟交感胺类：如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、麻黄素等，这类药物导致高血

压的机制是心肌收缩力增强、心率增快，心输出率增加，血管收缩，外周阻力增高。除此以

外，还有激活肾素－血管紧张素系统的作用，这与促进肾素释放有关。这是临床上常见的引

起血压升高的药物之一。

5.抗抑郁药：如三环类抗抑郁药，我国除了丙咪嗪外还有阿米替林、多虑平和氯丙咪

嗪。这类药物导致高血压的机制是抑制突触前膜对交感神经递质的摄取（这是抑郁药的治疗

作用，其治疗作用同时也可能导致血压升高）；血管末梢α受体活化；血管对去甲肾上腺

素反应性增强；减弱可乐定、甲基多巴的降压作用（这两个药国内已较少使用）。

6.乙醇：乙醇引起血压升高，主要是由于患者饮用含有乙醇的饮料如各种酒类。乙醇

导致高血压的机制是促进肾上腺皮质激素分泌，升高血浆儿茶酚胺，引起钠潴留，激活肾素

－血管紧张素系统，加速血管硬化。因此，我们应该尽量让高