精神科护理记录书写存在的问题及对策.pptVIP

存在的问题及分析

褥疮几度、烫伤几度描述不清，未描述其大小、颜色、性质。戒酒患者未描述其有无戒断综合征的临床表现，情绪低落的患者未描述有无消极的言行等，只是泛泛描述问答切题，否认有病，进食睡眠好，检测治疗合作，未体现出观察的重点。第30页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三存在的问题及分析

血糖偏低、血压偏高应记录具体数字神志不清应记录具体的意识状态：嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷进食睡眠可，一般情况可衣着一般第31页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三存在的问题及分析5、记录内容简单、抽象、公式化、套用医学术语如注意休息，适当劳动，而未描述不做那一类重体力劳动，休息是按照正常睡眠时间计算还是有特殊要求等。加强营养，进清淡易消化、低脂低盐饮食等没有具体阐明哪些是利于患者康复的饮食。第32页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三存在的问题及分析遵医嘱按时服药，定期检查，未说明医嘱的具体要求及应注重的事项、时限，定期复查的时间和内容给予讲解疾病的相关知识，未描述讲解疾病的病因、临床表现、健康知识及转归等具体内容简单笼统，缺乏针对性，使患者不知所从，护理记录的指导作用得不到发挥。第33页，讲稿共69页，2023年