入院护理评估单样本PPT.pptx

入院护理评估单样本

CATALOGUE目录患者基本信息患者病史患者入院情况患者护理评估患者病情状况患者自理能力评估

患者基本信息01

患者法定姓名总结词请填写患者的法定姓名，确保与身份证件一致。详细描述姓名

总结词患者的实际年龄详细描述请根据患者的实际出生日期计算出患者的实际年龄，并准确填写。年龄

性别总结词患者的生理性别详细描述请根据患者的生理特征选择相应的性别，确保与身份证件一致。

联系方式患者可联系的通讯方式总结词请填写患者可联系的通讯方式，包括电话、邮箱、地址等，以便院方与患者或家属进行及时沟通。详细描述

总结词患者的常住地址要点一要点二详细描述请填写患者的常住地址，以便院方在紧急情况下及时联系到患者或家属。住址

患者病史02

VS了解患者过去患过的疾病及治疗情况。详细描述询问患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，以及是否接受过手术或重大治疗，了解其病情控制情况。总结词既往病史

了解患者家族成员的健康状况及遗传疾病情况。询问患者家族成员中是否存在高血压、糖尿病、癌症等慢性疾病或遗传疾病，评估患者患病风险。总结词详细描述家族病史

了解患者是否对某些药物或食物过敏。询问患者是否曾对某些药物或食物过敏，如青霉素、海鲜等，以及过敏症状和严重程度，为后续治疗和护理提供参考。过敏史详细描述总结词

患者入院情况03

总结词记录患者入院的年、月、日，是评估患者病情和制定护理计划的重要依据。详细描述入院日期指的是患者进入医院的日期，通常需要精确到年、月、日，以便于对患者的病情进行评估和制定护理计划。这一信息对于了解患者的病情发展情况和及时采取护理措施具有重要意义。入院日期

总结词记录患者入院的具体时间，有助于了解患者的病情状况和安排护理服务。详细描述入院时间指的是患者进入医院的具体时间点，包括小时、分钟等。这一信息可以帮助医护人员了解患者病情的紧急程度，并据此安排护理服务的时间和优先级。在紧急情况下，准确记录入院时间对于及时救治患者至关重要。入院时间

记录患者入院的方式，有助于了解患者的病情严重程度和安排相应的护理服务。总结词入院方式指的是患者是如何进入医院的，例如急诊、门诊等。不同的入院方式反映了患者病情的紧急程度和严重程度，因此医护人员需要根据患者的入院方式提供相应的护理服务。对于紧急入院的患者，医护人员需要迅速评估病情并采取紧急护理措施，以确保患者的生命安全。详细描述入院方式（如：急诊、门诊等）

患者护理评估04

需要24小时不间断的严密监测和护理，适用于病情严重或病情突然恶化，需要严格卧床休息的患者。特级护理一级护理二级护理三级护理需要密切观察病情，及时处理和记录，适用于病情较重，生活不能自理的患者。需要定时记录病情和观察，适用于病情较稳定，需要卧床休息的患者。需要定时记录病情，观察生命体征，适用于病情较轻，生活能自理的患者。护理级别

123包括患者清洁、卫生、饮食、排泄等方面的需求。基础护理需求根据患者的具体情况，如术后护理、康复训练等特殊需求。特殊护理需求关注患者的心理状态，提供心理支持和疏导。心理护理需求护理需求评估

评估患者是否容易发生跌倒或坠床，采取相应的预防措施。跌倒/坠床风险评估患者是否容易发生压疮，采取相应的预防措施。压疮风险评估患者是否容易发生感染，采取相应的预防措施。感染风险评估患者是否容易发生意外伤害，采取相应的预防措施。意外伤害风险护理风险评估

患者病情状况05

主要病情患者主要病情为急性阑尾炎，入院时已出现转移性右下腹痛、麦氏点压痛等典型症状。患者有慢性胃炎病史，入院时胃痛症状明显，可能与急性阑尾炎发作有关联。

病情状况描述01患者入院时体温38.5℃，脉搏90次/分，血压120/80mmHg。02腹部查体显示麦氏点压痛明显，无反跳痛和腹肌紧张。实验室检查显示白细胞计数升高至15×10?/L，中性粒细胞比例增加。03

病情严重程度评估根据患者症状、体征及实验室检查，评估病情为急性阑尾炎、慢性胃炎急性发作，病情较重。患者年龄较大，存在一定手术风险，需密切观察病情变化，及时处理并发症。

患者自理能力评估06

完全自理患者能够独立完成日常生活所需的活动，无需他人协助。部分自理患者需要他人协助完成部分日常生活活动。完全不自理患者无法完成任何日常生活活动，完全依赖他人照护。自理能力等级

患者能够独立行走、穿衣、洗漱、进食等。患者需要他人协助行走、穿衣、洗漱、进食等。患者无法完成任何日常生活活动，需要24小时照护。自理能力状况描述

患者需要他人协助洗澡或擦浴。洗澡患者需要他人协助喂食或使用辅助器具进食。进食患者需要他人协助使用便盆或卫生纸。排便患者需要他人协助移动或变换体位。移动需要协助的日常生活活动

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