失血性休克护理个案 .pdfVIP

护理个案

病情介绍：

患者许**，男，78岁，2009年7月10日19时30分，因反复呕血排

黑便1天半拟“上消化道出血，失血性休克”收入ICU，经补液，输

血，止血等对症处理，出血症状已有所缓解，血压逐渐上升到132／

108mmHg.体查无发现肝脾肿大。窦性心律。

一．护理评估：

1.病史

（1）患病及治疗过程：患者有慢性胃溃疡的病史，于7月9日早上

上午十点进食猪红粥后半小时出现呕吐暗红色物（量欠评），伴头晕，

冷汗。患者以为呕的是猪红粥，为引起重视，10日早上排柏油便1

次，约200g，伴头痛加重，当地医院拟“上消化道出血”对症治疗

未见好转，转入本院ICU予补液，止血，输血等对症治疗。

（2）心理-社会评估：患者无出现恐惧，易激动，焦虑等不良的心理。

患者家属对其非常关心和支持。

2.身体状况：

（1）全身状况：患者自患病以来，精神疲倦，食欲差，无发热、咳

嗽、头痛，意识无障碍。

（2）皮肤粘膜：无黄染，未见皮下瘀斑淤血。

（3）肌肉关节：肌肉无萎缩，肌力5级，关节无红肿，无畸形。

（4）体查无触及肝脾肿大，严重贫血貌。

3.实验室及其他检查

（1）血压132／108mmHg,脉搏75次／分钟，呼吸18次／分钟

（2）CVP:9.52cmH2O

（3）血小板：3.01×10L白细胞：13.3×10L血小板94×10L

二．护理诊断

1.有血容量不足的危险：与上消化道出血有关。

2.有皮肤完整性受损的危险。

三护理计划

1.短期：予止血处理后半小时内止血。

2．长期：治疗期间无再次出血，卧床期间无皮肤受损。

四．护理措施

1．病情监测：

（1）生命体征：监测有无心率加快、心率失常、脉搏细速、血压有

无下降。

（2）精神和意识状态：有无疲倦、烦躁不安、嗜睡。

（3）观察并准确记录呕吐物和粪便的性质、颜色、量，估计继续出

血和再次出血的判断。及时报告医生。

（4）定期复查红细胞和白细胞计数以及血红蛋白的量，以及大便隐

血。

（5）监测电解质和血气分析的变化。

2．体位与保持呼吸道通畅：绝对卧床休息，平卧并将下肢略太高，

头偏向一侧防止窒息或误吸，及时吸痰。告知病人习惯床上大小便以

免引起体位性低血压晕厥。

3．治疗护理:建立静脉通道，配血，输血，输液以及各种对症治疗，

备急救药物。输血前注意核对，输血过程中注意病人有无溶血等不良

反应。

4．饮食护理：出血期间禁食，止血后遵医嘱给予胃肠外营养。

5．心理护理：解释安静休息有利于止血，注意观察病人的心理变化。

及时给予安慰和鼓励。

6.定时翻身拍背，保持床单的清洁干燥，呕吐后及时漱口。

五．护理评价：

1.患者出血症状得到控制。

2.卧床期间无发生压疮。