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2023年AHA/ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南

80%的蛛网膜下腔出血由颅内动脉瘤破裂引起，这类出血被称为动脉瘤性

蛛网膜下腔出血（aSAH）。动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种严重疾病，通

常是致命的，其在世界范围内的总体发病率约为6.1‰，院前死亡率为

22%～26%。aSAH的平均发病年龄为55岁，高血压和吸烟是重要的可

改变危险因素，部分患者有aSAH家族史。近日，美国心脏协会（AHA）

和美国卒中协会（ASA）联合发布指南，基于循证医学证据对aSAH的临

床实践提供了建议。

1.初次aSAH后的急性再出血与死亡率增加和不良临床结局有关。建议进

行及时评估，确定动脉瘤来源，并治疗破裂的动脉瘤，最好在24小时内

进行。迅速闭塞破裂的动脉瘤是唯一被证明能有效降低再出血可能性的治

疗方法。只要可行，治疗目标应该是完全闭塞动脉瘤，以降低再出血和再

治疗的风险。对于正在接受抗凝治疗的患者，应使用适当的逆转剂进行紧

急处理，防止再次出血。常规进行抗纤溶治疗并不能改善功能结局，不推

荐使用抗纤溶药物来预防aSAH患者破裂动脉瘤再出血。

2.多系统、多器官并发症可导致aSAH后更差的结局。建议在标准重症监

护室对机械通气患者进行管理，并预防静脉血栓栓塞。对于发生严重急性

呼吸窘迫综合征（ARDS）和危及生命的低氧血症的患者，俯卧位和颅内

压监测下的肺泡募集等抢救可能是合理的，以改善氧合。虽然治疗重度高

血压是合理的，但是没有足够的证据推荐一个特定的血压目标。密切的血

液动力学监测和血压管理以最大限度地减少血压变异是有益的。对于严重

高血压（180–200mmHg）患者，建议使用短期药物控制血压，加强监

测，避免严重低血压、高血压和血压变异。对容量状态进行有针对性的管

理、维持通气量对于改善总体预后也很重要。

3.对于aSAH后新发的癫痫，建议使用抗癫痫药物治疗7天。不应常规

使用预防性抗癫痫药物，但高危患者可考虑使用，包括大脑中动脉瘤破裂、

脑实质内出血、严重aSAH、脑积水或皮质梗死。应避免使用苯妥英钠。

持续脑电图监测可以检测非惊厥性癫痫发作。

4.延迟性脑缺血（DCI）是一种重要的并发症，并且与较差的结局相关。

诊断检查手段包括经颅多普勒、计算机断层扫描血管造影术和计算机断层

扫描灌注。早期服用尼莫地平有助于预防aSAH后延迟性脑缺血和脑梗死，

并改善功能结局。不建议常规使用他汀类药物和静脉注射镁。对于有症状

的延迟性脑缺血患者，升高血压并保持活动能力有助于减少脑缺血的进展，

降低严重程度。然而，不应预防性使用改善血流动力学和增加容量的治疗，

尽量降低医源性疾病风险。

5.对于aSAH患者，有效的血糖控制、严格的高血糖管理和避免低血糖是

改善预后的合理措施。

6.治疗后的脑血管成像和随后的影像学监测对治疗后动脉瘤残余、复发、

再生以及识别其他已知动脉瘤的变化非常重要。尽管再破裂的风险很低，

但仍然建议使用影像学检查来指导治疗决策。对于患有多发性动脉瘤或有

≥2名aSAH一级亲属的年轻患者，影像学监测新发动脉瘤的发展也很重

要。

文献索引：BrianL.Hoh,NerissaU.Ko,SepidehAmin-Hanjani,etal.

2023GuidelinefortheManagementofPatientsWithAneurysmal

SubarachnoidHemorrhage:AGuidelineFromtheAmericanHeart

Association/AmericanStrokeAssociation.Stroke.22May2023.