有限空间作业证、安全交底和风险告知确认卡.docVIP

有限空间作业证

作业证编号：YX-2024---

申请单位

申请单位负责人

有限空间所属单位

有限空间名称

作业内容

有限空间内原有介质

作业单位现场负责人

监护人

作业人

涉及的其他特殊作业

危害辨识

中毒¨窒息¨触电¨物体击打¨机械伤害¨其他：

计划作业时间

自年月日时分始至年月日时分止

分析(30分钟检测一次）

分析项目

一氧化碳

氧含量

硫化氢

时间

分析人

分析标准

≤25ppm

19.5-23.5%

≤7ppm

分析数据

日时分

日时分

日时分

序号

安全措施

确认（签名）

1

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风，佩戴空气呼吸器或长管面具，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。

2

相关设备进行处理，设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。

3

检查有限空间内部已具备作业条件，照明（36V以下）、作业时防爆灯具及工具。

4

检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。

5

分析有限空间内的可燃、有毒有害气体含量及氧气含量。

6

作业人员清楚有限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、坑洞等。

7

作业前30min内，已对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。

8

作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。

9

进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施，统一联系信号；监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位。

10

设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。

11

若涉及动火、高处、临时用电等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。

12

若施工条件发生重大变化，应重新办理《有限空间作业证》。

13

设备内作业结束后，认真检查设备内外，不得遗留工具及其它物品。

14

其他安全措施：正确穿戴劳保用品，对有毒有害物质进行置换或放空

安全交底人

接受教育人

作业车间主任意见

签字：

20年月日时分

部门负责人意见

签字：

20年月日时分

安全环保部意见

签字：

20年月日时分

审批人意见

签字：

20年月日时分

完工验收人

签字：

20年月日时分

安全交底和风险告知确认卡

作业单位

作业单位负责人

作业内容

作业时间

自年月日时分始至年月日时分止

作业人员：

基本要求

作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。

安全交底和风险告知内容

作业许可范围及作业环境：

作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为%，氧含量%。

作业风险：

中毒¨窒息¨触电¨物体击打¨机械伤害¨其他：

防范措施（工艺、设备、个体防护等）：

对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。熟练掌握进出有限空间技能。

应急措施：

发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打办公室电话0771-7222157、120、值班领导，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。

其他注意事项：

作业负责人签字：

我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。

作业车间现场负责人签字：

时间：20年月日