疾病管理个案护理记录.pptxVIP

疾病管理个案护理记录

患者基本信息与病史概述诊断与治疗方案介绍护理评估与计划制定护理措施执行与记录并发症观察与应对处理效果评价与持续改进contents目录

01患者基本信息与病史概述

姓名：张三性别：男年龄：56岁患者姓名、性别、年龄等

个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，平素喜静少动。主诉患者自诉反复胸闷、心悸，伴有夜间阵发性呼吸困难。现病史患者于5年前开始出现上述症状，曾在外院就诊，诊断为“冠心病”，给予药物治疗后症状缓解。近1个月来，患者症状加重，遂来我院就诊。既往史患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期服用降压药物治疗；否认糖尿病、脑血管疾病等病史。病史采集与整理

患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病史。家族史根据家族史，患者存在高血压、糖尿病等疾病的遗传倾向。遗传倾向分析家族史及遗传倾向分析

饮食情况运动情况睡眠情况工作环境生活习惯及环境评者饮食偏咸，喜食高脂肪食物，蔬菜水果摄入不足。患者平时缺乏运动锻炼，以静坐为主。患者夜间睡眠不佳，易醒多梦。患者从事办公室工作，长期面对电脑，缺乏运动。

02诊断与治疗方案介绍

患者主诉头痛、发热、咳嗽，伴有胸闷、气短等症状。症状描述体征观察辅助检查结果体温升高，呼吸急促，心率加快，血压正常。血常规检查显示白细胞计数升高，胸部X光片显示肺部有炎性渗出。030201临床表现及辅助检查结果

诊断意见