病历书写与教学查房.pptVIP

４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。５）主要的实验室检查及特殊检查结果。６）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。日常病程记录：1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。2.诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。3.治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见。4.有价值的辅助检查结果及其临床意义。重要医嘱更及理由。5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如悲观失望、自杀念头等）；家属要求与希望；预后不良的高低；手术麻醉外和手术意外的高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并签名。6.对住院一个月以上的病例，应书写阶段小结。7.上级医师（主任，主治医）查房记录；应包括主要史、体征及辅助检查，应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。8.病历中的术前讨论记录、手术记录、交班小结和接记录等内容详见各项具体内容。9.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名及职称。上级医师查房记录须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后盖章。10.如实记录传染病的疫情报告情况。11.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。12.抢救病程记录：时间；病