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2023年医院感染风险评估制度
制度与流程
名称
医院感染风险评估制度
科室
生效日期
2023-1
文件编号
修订次数
0
制订日期
批准人：主管院长
适应对象
各科室
风险评估小组
组长
感控专职人员：
成员：科室感控小组
1目的：对医院感染风险因素进行综合分析、评价、预判、筛查和干预，从而降低医院感染发生的风险。
2适用范围：医院及各科室医院感染风险因素。
3定义
风险
是指某一事件发生的概率和其他后果的组合。风险通常仅应用于至少有可能会产生负面结果的情况。
2风险评估
评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。
4管理要求
医院感染管理办（科）负责制定医院感染风险评估制度，开展培训，组织实施。
2各职能科室负责对评估出来的风险因素制订相应的防控措施,并组织实施。
5风险评估人和评估频率
医院感染管理委员会负责开展院级医院感染风险评估，至少每年1次，并根据风险评估结果确定年度工作重点。
医院感染管理办（科）负责组织重点科室开展科室医院感染风险评估，每年至少1次，确定重点科室医院感染风险，并协助科室制订和落实防控措施。
各普通科室每年至少开展一次科内医院感染风险评估，确定年度工作重点，制订和落实防控措施。
4遇到医重大院感染时随时开展。
6风险评估的步骤
风险识别：详细列所评估部门各感染风险因素。
2风险评价：
a）根据每个风险因素发生的可能性、后果的严重程度以及当前的体系三个方面来进行评价，并赋予一定的分值（详见表1）。
b）评价积分=可能性打分义结果严重程度；风险分值=评价积分义当前体系。
3风险控制
针对评估出来的问题，制订和落实防控措施，并进行PDCA改进。
7规范性引用文件
1美国华盛顿国家儿童医疗中心CNMC流行病与感染控制风险评估与计划
附件：医院感染风险评估表
.风险识别和风险评价
序号
风险项目
可能性打分
结果严重程度
当前体系
风险分值
高
中
低
很高
高
中
低
无
差
一般
好
一完备
3
2
1
4
3
2
1
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
说明：风险分值=可能性打分X结果严重程度X当前体系
.风险控制项目
任务
目标
策略
负责人
说明：根据风险评价的结果，每年选取1-2项作为年度工作重点进行项目改进。需要改进的项目危险性应至少达到2分
3.风险控制记录表
项目名称
执行时间
年月 日至 年 月 日
负责人
参加人员
目标
问题现状
1.原因分析
2.主要原因
计
划
P
实
施
D
效
果
确
认
C
检
1.残留问题
讨
A
2.下一步改进措施
标
准
化
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