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2023年ESICM急性呼吸窘迫综合症实践指南摘要

主要建议

对于非心源性肺水肿或慢性肺部疾病导致的急性缺氧性呼吸

衰竭的非插管患者

使用高流量鼻导管（HFNO）与常规氧疗相比，可降低插管的

风险（强烈推荐；中等证据级别）。

对于插管的ARDS患者

使用低潮气量通气（即4-8毫升/公斤预测体重）与较大的潮

气量相比，可降低死亡率（强烈推荐；证据等级高）。

不要使用长时间的高压复张操作（强烈推荐；中等证据水平）

或短暂的高压复张操作（弱推荐；高证据水平）。

对于插管的中度至重度ARDS患者

使用俯卧位以降低死亡率（强烈推荐；高度证据）。

不要常规使用连续输注神经肌肉阻断剂来降低死亡率（强烈

推荐；中等证据水平）。

将符合ECMO（体外膜氧合）标准的患者转诊到ECMO中心（强

烈推荐；中等程度的证据）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一系列具有非心源性肺水

肿核心特征的疾病，通常由弥漫性肺泡毛细血管通透性和炎症介

导，导致气体交换受损严重到足以对生命构成直接威胁。急性呼

吸窘迫综合征在50多年前首次被描述，起源于创伤、大量输血、

感染性休克或肺炎等疾病。急性呼吸窘迫综合征的发展是不祥的。

虽然过去几十年重症监护的进步改善了结果，但急性呼吸窘迫综

合征导致的医院死亡率仍为40%。可以说，急性呼吸窘迫综合征

最引人注目的例子是继发于SARS-CoV-2感染的严重呼吸衰竭，造

成全球大量死亡人数，更不用说医院和重症监护服务的巨大负担

了。

通常，急性呼吸窘迫综合征患者需要在重症监护病房（ICU）

进行复杂的多学科治疗。不仅难以为严重急性呼吸衰竭提供支持，

而且这些患者通常具有多器官功能障碍：平衡如何在不影响另一

个器官功能的情况下最好地支持一个器官会增加额外的复杂性。

ARDS患者的临床试验表明，即使对器官支持进行适度调整，例如

呼吸机上设置的潮气量大小，也会对生存率产生很大影响。因此，

人们对如何最好地优化对ARDS患者的治疗产生了相当大的兴趣，

并且在ClinicalTrials.gov上登记了1100多项干预措施的随

机试验4因此，维护和传播这些证据的当代摘要，以确保治疗是

最新的，高质量的，并且在每个ICU和医院中可重复的，治疗ARDS

患者是一个重要的医疗保健优先事项。为此，一些专业协会支持

制定基于证据的ARDS指南的努力。其中最全面的是2017年美国

胸科学会和欧洲重症监护医学学会（ESICM）ARDS临床实践指南。

ESICM发布了更新的ARDS指南，我们总结了指南的方法、

发现和影响，以及对后续步骤的思考。

定义

任何治疗指南的实施都需要实用和稳健的标准来及时识别患

者。因此，专家组审查了目前的ARDS定义，但认为修订现行定义

超出了其职权范围。通过要求患者通气并接受至少5cmH2O呼

气末正压（PEEP），当前定义继续排除在机械通气受限环境中

接受治疗的患者。它还使ARDS患者的识别和标记复杂化，这些患

者可能在插管前部署高流量鼻氧（HFNO）等策略。该小组将这些

患者标记为患有急性低氧血症性呼吸衰竭（AHRF），而无法通过

先前存在的肺部疾病或心力衰竭来解释。

插管前如何最好地治疗AHRF患者

2017年指南第5条未就尚未接受有创机械通

气（IMV）的ARDS风险患者的支持策略提出任何建议。然而，近

年来，多项研究评估了无创方法是否可以安全地减少对插管和IMV

的需求。由于IMV可加重肺损伤（所谓的呼吸机诱发的肺损伤），

并且与其他医源性和院内并发症相关，因此避免使用IMV可能会

改善患者的预后。传统上，为不符合插管标准的患者提供低流量

（15L/min）辅助供氧。HFNO是一种较新的技术，易于部署，患

者耐受性良好，并提供高的流量（高达60L/min），以产生正压

支持。通过回顾许多试验，专家组得出结论，HFNO优于常规辅助

供氧，应在插管前尝试。该小组认为没有足够的证据推荐其他插

管前策略，例如通过密封面罩或头盔进行无创通气。

如何最好地为插管急性呼吸窘迫综合征患者提供呼吸支持