基层医疗机构对慢性疾病的管理.pptx

基层慢性疾病的管理重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者管理严重精神障碍患者管理高血压患者健康管理188目录2糖尿病患者健康管理3肺结核患者健康管理48（一）高血压患者健康管理1．高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。（一）高血压患者健康管理2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（一）高血压患者健康管理3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。（一）高血压患者健康管理（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（三）分类干预（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。（一）高血压患者健康管理（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。附件一表1-1居民健康档案封面学生无职业，离退休原单位，无职业、务农、未成年高血压2型糖尿病精神分裂症如果体检首次发现血压高于正常，应该填写高血压，建议非同日复查，进一步确诊，高血压、血压控制不满意，(一）高血压筛查流程图(二）高血压患者随访流程图（一）高血压患者健康管理五、工作指标（一）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。（二）管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100％。2017国家基层高血压防治管理指南---要点简析要点简析一、基层高血压诊疗关键点二、高血压的诊断标准三、高血压的治疗四、综合干预管理五、血压≥180/110mmHg的紧急处理六、高血压长期随访管理一、基层高血压诊疗关键点关键点血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准。诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg为界，非同日三次超标确诊。健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理。基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制。团结新村街道社区卫生服务中心二、高血压的诊断标准团结新村街道社区卫生服务中心二、高血压的诊断标准首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，建议在4周内复查两次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊；若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。1、以诊室血压测量结果为主要诊断依据团结新村街道社区卫生服务中心二、高血压的诊断标准2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”。有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。动态血压和家庭自测血压是诊断高血压的标准；无条件的，建议转诊。3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。4.特殊定义：①白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。②?单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。团结新村街道社区卫生服务中心三、高血压的