国家执业医师执业助理医师实践技能汇总病史采集.docxVIP

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1、发热

简要病史:男性,30岁,发热、咳嗽、咳痰伴明咽痛5天门诊就诊。根据主诉及相关鉴别询问

发病诱因;有无受凉、劳累(1分)

②发热:程度和热型,有无寒战(1分)

③咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素(1分)。

④唤痰:痰的性状和量(1分)。

5咽痛:性质、程度,加重或缓解因素(与吞咽的关系)(1分)。

6、伴随症状:有无乏力,盗汗、有无咽血、胸病、呼吸困难、有无头疼和肌肉酸痛

诊疗经过;

1、是否曾到医院就诊,,做过哪些检查

治疗情况及效果一般情况:

近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况(1分)

相关病史

①有无药物过敏史分)

②与该病有关的其他病史:有无慢性的肺部疾病、心脏病病史。有无传染病接触史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好

2、皮肤黏膜出血

简要病史:男性,25岁、发现四肢皮肤紫癜三天门诊就诊。根据主诉及相关别问诊

①发病诱因:有无进食鱼、虾、鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物,有无感染

有无虫咬、受凉、外伤(1分)

②皮肤紫癜:起病缓急,具体颜色及其变化、数量、大小,是否高出皮面有无瘙痒。其他部位皮肤有无类似情况(3分)

③伴随症状:

有无腹痛、便血和血尿、骨关节痛,有无发热、鼻出血、牙级出血

诊疗经过:是否到院收诊,做过哪些检查,,血常规、尿粪常规及隐血、凝血(1分)

②治疗情况:是否用过止血药物治疗,疗效如何(1分)。一般情况

发病以来饮食、睡眠和近期体重变化情况(1分)相关病史

①)有无药物过敏史分),

3、(②与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无出血性族病、过敏性疾病及肝肾疾病病史,职业特点,有无出血性疾病家族史(分)

3、

头痛

简要病史:男性,17岁。突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。

根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因:有无发热、睡眠障碍、饮酒

②头痛:具体部位、性质、程度、持续时间,加重或缓解因素。

伴随症状:有无畏光、畏声、恶心、呕吐,有无偏瘫、意识障碍·,有无视障

2.诊疗经过

①是否到院收诊,做过哪些检查,是否用过药物治疗,疗效如何一般情况

发病以来饮食、大小使和体率变化情况。

①有无药物过敏史。

②与该病有关的其他病史:有无类似头痛发作史,有无脑直管疾病(如脑动脉瘤”脑血管畸形)、脑外伤史,有无精神疾病家族史。

4.胸痛

简要病史:男性,68岁,间断胸痛4年门诊就诊,根据主诉及相关签别问诊

①发病诱因:有无劳黑、饮酒、情绪激动、感染,有无外伤。

②胸痛:起病缓急,部位、性质、程度,发作频率及持续时间,有无放射,加童或缓解因素(与活动、体位及呼吸的关系)。

③伴随症状:有无心悸、大汗。有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。有无反酸、嗳气。

①是否到院收诊,做过哪些检查,是否用过药物治疗,疗效如何一般情况

发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。相关病史

①有无药物过敏史分)。

②与该病有关的其他病史:有无高血压、心脏病、糖尿病、肺部疾病、血脂异常及消化系统疾病病史,有无烟酒嗜好,有无冠心病家族史。

5、腹痛

简要病史,男性,45岁,腹痛3天,停止排气排便2天,根据主诉及相关鉴别问诊

(1)发病诱因:有无进合柿子或黑枣,有无饮酒、剧烈运动。

②腹痛:性质与程度,有无规律性,有无放射,加重或缓解因素,腹痛与停止排大便情况:何时开始停止排气排便

3,是完全性还是不全性。

4)作随症状:有发热、恶心、呕吐、腹胀,有无头晕、心悸、口渴。

(1)是否曾到次院就诊,做哪些检查:腹部透视或腹部立位x线图片。

②治疗情况:是否禁饮食、胃肠减压、输液,疗效如何。发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。

相关病史

1)有无药物过敏史。

②与该病有关的其的病史;有无腹部手术史,有无寄生虫、腹部外伤、肠扭转、炎症性肠病、血栓、栓寨、肿瘤病史,有无肿瘤疾病家族史。

6、关节病

病史:男性,12岁,高热伴右膝关节痛3天门诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因:有无外伤、过度劳累,有无呼吸道感染

②发热:热型,有无寒战。关节痛,进展情况,皮温,有无红肿,有无功能的碍,加重或缓解因素。

伴随症状:有无盗汗、乏力,有无其他关节肿痛,有无皮肤红斑,有无晨僵

3.①是否到院收诊,做过哪些检查,是否用过药物治疗,疗效如何一般情况

发病以来饮食、睡眠、体重及大小使情况相关病史

①有无药物过敏史。

②和该病有关的其他病史:有无风湿性疾病病史,有无结核病史、与结核病患者接触史。

7、腰背痛

简要病史:男性,52岁。腰痛半年,加重1天门诊就诊。根据主诉及相关鉴别问诊

①发病诱因:有无劳累、剧烈运动、外伤、感染(2分)。

(②腰痛:起病缓急,具体部位、性质、程度,

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