原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
附件2
高值药品适用病种及用药认定标准
序号
药品名称
剂型
限定支付范围
适用病种
认定标准
所需证明材料
来那度胺
口服常释剂型
限：1.与地塞米松合用，治疗此前未经治疗且不适
合接受移植的多发性骨髓瘤成年患者；2与地塞米
松合用，治疗曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓
瘤的成年患者；3与利妥昔单抗合用，治疗既往接
受过治疗的滤泡性淋巴瘤(1-3级)成年患者
多发性骨髓瘤
1.骨髓细胞学或病理学检查符合多发性骨髓瘤；2符合下列条件之一：(1)与地塞米松合用，此前未经治疗且不适合接受移植；(2)与地塞米松合用，曾接受过至少一种疗法；3.年龄≥18周岁。
1.病情诊断证明书；2骨髓细胞学或病理学检查报告；3提供与地塞米松合用的治疗方案；4提供此前未经治疗且不适合接受移植或曾接受过至少一种疗
法的病史资料。
滤泡性淋巴瘤
1.病理学诊断符合(13级)滤泡性淋巴瘤；2与利妥昔单抗合用；3.既往接受过治疗；4.年龄≥18周岁。
1.病情诊断证明书(1-3a级);2病理学检查报告；3.提供与利妥昔单抗联合使用治疗方案；4既往接受
过治疗的病史资料
2
利妥昔单抗
注射
剂
弥漫大B细胞淋巴瘤
1.病理学诊断符合弥漫大B细胞淋巴瘤；2按照药品
说明书进行综合认定。
1.病情诊断证明书；2病理学检查报告；3临床医生根据说明书要求的其他资料。
滤泡性非霍奇金淋巴瘤
1病理学诊断符合滤泡性非霍奇金淋巴瘤；2按照药品说明书进行综合认定。
1.病情诊断证明书；2病理学检查报告；3临床医生根据说明书要求的其他资料。
滤泡性中央型淋巴瘤
1:病理学诊断符合滤泡性中央型淋巴瘤；2按照药品说明书进行综合认定。
1.病情诊断证明书；2病理学检查报告；3临床医生根据说明书要求的其他资料。
慢性淋巴细胞白血病
1.血液及骨髓细胞形态学或流式细胞学检查符合慢性淋巴细胞白血病；2按照药品说明书进行综合认定。
1.病情诊断证明书；2血常规报告；3:骨髓细胞形态学或流式细胞学检查报告；4临床医生根据说明书要求的其他资料
类风湿性关节炎
1.符合2009年ACR标准；2按照药品说明书进行综合认定。
1.病情诊断证明书；2类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸
抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；3.手或腕的X片或CT显示骨质侵蚀或骨质疏松或MRI显示明确的骨髓水肿；4临床医生根据说明书要求的其他资料
3
阿比特龙
口服常释剂型
前列腺癌
1.病理学诊断符合前列腺癌；2按照药品说明书进行综合认定。
1.病情诊断证明书；2病理学检查报告；3临床医生根据说明书要求的其他资料。
4
重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋
白
注射
剂
类风湿性关节炎
1.符合2009年ACR标准；2按照药品说明书进行综合认定。
1.病情诊断证明书；2类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；3.手或腕的X片或CT显示骨质侵蚀或骨质疏松或MRI显示明确的骨
1
2
髓水肿；4临床医生根据说明书要求的其他资料。
强直性脊柱炎
1.符合1984年修订的纽约标准；2按照药品说明书进行综合认定
1.病情诊断证明书；2影像学检查报告；3临床医生根据说明书要求的其他资料。
斑块状银屑病
1.符合斑块状银屑病诊断标准；2按照药品说明书进行综合认定
1.病情诊断证明书；2临床表现相关资料；3临床医生根据说明书要求的其他资料。
5
戈利木单抗
注射
剂
限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎
经传统DMARDs治疗36个月疾病活动度下降低于50%者；2诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个
月疾病活动度下降低于50%者。
类风湿性关节炎
1.符合2009年ACR标准；2.经传统DMARDs治疗36个月疾病活动度下降低于50%。
1.病情诊断证明书；2类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；3.手或腕的X片或CT显示骨质侵蚀或骨质疏松或MRI显示明确的骨髓水肿；4.传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度
下降低于50%病史资料。
强直性脊柱炎
.符合1984年修订的纽约标准；2强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%。
1.病情诊断证明书；2影像学检查；3NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%病史资料。
6
托珠单抗
注射
剂
限：1.全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；2限
诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗36个月疾病活动度下降低于50%者。
全身型幼年特发性关节炎
1.符合2001ILAR指南
2一线药物治疗史。
1.病情诊断证明书；2.符合200I
文档评论（0）