用药不安全现象剖析与防范.pptVIP

药师责任的医疗事故实例误服硼酸粉致婴儿死亡9月女婴消化不良，处方葡萄糖粉50克分次冲服取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服母不舍弃药，嘱大女儿服用，大女儿尝后大呼“药苦”母亲再尝才知药错经药房核查方知发出硼酸粉但当班医师未行解救措施，次日病情恶化、休克死亡—药房管理混乱、配发手续不分，无核对制度，注定引发大祸30第55页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三药师责任的医疗事故实例2％丁卡因误贴50%葡萄糖液瓶笺造成2人死亡制剂室配制50%葡萄糖注射液时，同时配制2%丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装，以致贴错标笺，致人死亡—医院制剂室，应严格遵守GMP要求，方可杜绝类似事件第56页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三药物使用错误实例第57页，讲稿共81页，2023年5月2日，星期三用药剂量超量住院病人-年龄85岁性别男1月18~1月22(5天)来立信0.2bid1月19~1月28(10天)头