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河北省×××医疗保障局送达回证

河北省×××医疗保障局送达回证

送达文书名称

送达文书文号

受送达人

送达地点

送达方式

送达日期

年月日

收件人签字或盖章

并注明收件日期

（与受送达人的关系：）

年月日

见证人签名

年月日

送达人签名

年月日

备注

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书。

（二）用于记载相关法律文书已经送达当事人。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称。

（二）有送达文书的文书名称和文号。

（三）有受送达人姓名或名称。受送达人为法人或其他组织的，应使用全称；受送达人姓名或名称，应与送达的文书中案当事人的姓名或名称一致。

（四）有送达日期和送达地点。

（五）注明送达方式。委托送达、留置送达的应在备注中注明情况；公告送达应将公告文书归档入卷；邮寄送达的可以将挂号信回执粘贴于备注中。

（六）收件人签名或盖章并注明收件日期。收件人是当事人以外的其他人代收的，应注明与受送达人的关系。受送达人拒收的，送达人应在备注栏注明拒收的理由。

（七）受送达人拒绝签收，执法人员需要记载拒绝签收情形下并寻找见证人签名并注明日期。见证人不得是行政执法机关的执法人员。

（八）有送达人签名（一般为两名），并注明日期。

三、注意事项

（一）直接送达当事人的法律文书，受送达人在送达回证上的签收日期为送达日期。受送达人拒绝签收的，见证人在送达回证上签名的日期为送达日期。

（二）行政处罚文书的送达方式和期限参照《民事诉讼法》有关规定执行。

（三）本文书原件随卷归档。