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参保人员个人账户一次性支取申请表
参保人员个人账户一次性支取申请表
参保人
基本情况
姓名
身份证
号码
个人编号
参保单位名称
支取原因
死亡□出国定居￡其他□
银行信息
账户名称
银行账号
开户行
个人账户继承□
继承人姓名
身份证
号码
与被继承人关系
被继承人
单位意见
该同志系我单位职工，自年月起终止基本医疗保险关系，个人帐户资金按规定由其继承人继承。
单位（盖章）：
联系电话：经办人：年月日
继承人声明
本人已全额领取医疗保险个人帐户资金，继承所发生的法律纠纷由本人全权负责，与医保中心无关。
联系电话：继承人（签名）：
备注
说明：
一、个人账户继承
1.办理参保人员个人帐户资金继承申报，办理时继承人应提供被继承人死亡证明书（复印件）、被继承人与继承人关系证明（复印件）、继承人身份证（复印件）等相关材料；
2.如被继承人是灵活就业人员无参保单位的，被继承人单位意见不需要填；
3.提供的银行卡应填写继承人（或被继承人）的银行卡号（储蓄卡和存折）。
二、非继承个人账户支取
1.办理参保人员的新工作单位是公费医疗、出国定居和无医疗保险基金接续地的医疗保险个人帐户支付。
2.调入单位是公费医疗的，单位需提供相关说明。
3.出国定居提供注销中国国籍证明。
4.提供的银行卡仅限于本人银行账户。
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