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内科护理大病历

姓名邢廷歌学号35 分数性别者入院评估表（一）

科别心内科床号1姓名张某住院号104239性别：男年龄：70民族：汉职业:无文化程度：高中入院时间：入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死入院方式：步行扶行背入其他担架车√

入院介绍：对症宣传√住院须知√（饮食.作息.卫生.探视.陪床.物资保管）入院处理：洗澡，更衣，未处理（原因病情）

患者心前区疼痛5天，加重1天，5天前患者感心前区疼痛，并向双上肢放射，服用救心丸疼痛能够缓解。近几天来反复发作。昨晚突然疼痛加重，出冷汗，即来我院急诊科就诊，心电图示：“急性心肌梗死”于收入院。

实验室检查：×109/L,％,％,Hb131g/L,×109/L,LDH393U/L,GOT60U/L,CPK182U/L,CPK-M24U/L

特殊检查：心电显示V1～V5ST段成弓背样向上抬高既往史：高血压 时间10年治愈未愈好转√

过敏史：无√ 有（药物名称 食物名称 其他）

护理检查：T36℃ P 80次/分R19次/分BP16/8KPa 体重74㎏

饮食型态

基本膳食：普食 半流质√ 流质 食欲：正常 增加 下降√ 厌食 进食阻挡感膳食搭配：平衡膳食，高蛋白，高纤维素，高热量，低脂，低盐√，低蛋白

治疗饮食（ ）低渣 无渣√

睡眠/休息型态

睡眠：正常√ 入睡困难 易醒 失眠 多梦 辅助睡眠：无√ 药物 其他

休息后体力是否容易恢复：是√ 否（原因

）

3. 排泄型态

排便：次数 1次/月 颜色黄√性状正常

失禁

能自理

便秘

排尿：次数3～4次/日 颜色 性状 淡黄√

失禁

潴留

能自理

健康感知/健康管理型态

吸烟：无√ 偶尔吸 经常吸（ 年）已戒烟 其他（ 年 支/日）饮酒：无√ 偶尔饮 酗酒 其他

活动/运动型态

自理能力：全部部分障碍√（进食沐浴/卫生穿着/修饰大小便）活动能力：下床活动坐椅子卧床√（自行翻身协助翻身）活动受限活动耐力：正常容易疲劳√其他

神经系统

意识型态：清醒√模糊嗜睡谵妄恍惚反射（正常迟钝消失）语言表达：清楚√含糊不流利困难失语其他

皮肤黏膜

颜色：正常√潮红苍白紫绀黄染其他温度：温凉冷热干燥程度：正常√干燥潮湿多汗其他弹性：正常松弛紧张

完整性：完整√ 皮疹 出血点 瘀斑 其他 褥疮（Ⅰ Ⅱ Ⅲ）部位/范围（ ）口腔黏膜：正常√ 充血 出血点 溃疡 其他

循环系统

心率：规整√ 不齐 心率：76次/分 心电图：V1～V5导联ST段弓背样向上抬高

消化系统

胃肠道症状：恶心 呕吐（次数 颜色 性状 量 ）嗳气 反酸 烧灼感 腹胀 腹痛

（部位/性状）

腹部:软√ 肌紧张 压痛

反跳痛 其他 肠鸣音：正常

亢进 减弱

消失

10.呼吸系统

节律：规则√ 不规则

咳嗽：无√ 有（阵发性

呼吸困难：无 轻度 中度

刺激性 其他）

重度 极度

咯血：无√ 有（色 量

呼吸音：清晰√ 干啰音

伴有物 其他）

湿啰音 呼吸音粗 呼吸音低

呼吸音消失

部位（ ）

吸氧：鼻导管√ 鼻塞 面罩 氧流量 2L/分 氧浓度 ％ 其他：

机械性通气：呼吸方式 潮气量 ml/分 吸：呼 频率

11.生殖系统

月经：正常 痛经 月经量（过多，不多，少） 持续时间

天/月

绝经

外阴：正常 红肿 脓肿 疼痛 瘙痒 其他：

12.认知感受型态

疼痛√：压榨性 针刺性 放射性 紧迫感√ 阵痛 隐痛

闷痛

部位（胸部 ）

视力：正常√ 白内障 青光眼 失明 听力：正常 耳鸣

耳聋

眩晕

思维过程：正常√ 注意力分散 记忆力下降 思维混乱 定向力改变

自我感知型态

情绪状态：镇静√ 易激动 焦虑 悲观 恐惧 孤独 欣快 敌意 无反应

心理感受：无用感 孤独无助感 自我否定 愿与人交往 不愿与人交往 语言交流障碍

应对/应激耐受型态

住院顾虑：无√ 有 经济问题 自理能力 其他

适应能力:能独立解决问题 寻求别人帮助√ 依赖别人解决问题对现实的态度：正确面对现实√ 逃避现实

家庭对患者的健康需要：忽视 不能满足 能满足 寻求帮助 过于关心√ 其他评估者签字：邢廷歌 评估时间：2010年5月1日

内科住院患者评估表

科别：心内科 床号：1 姓名：张某 住院号：104239

生命体征 皮肤 排泄量 入量

日期 时间

黏膜 （ml） （ml） 心电图 其 签

或心电

他

名

T/℃ HR/

R/

BP

完

破

大

小

引

输

监护

分

分

（kPa）

好

损

便

便

入

入

心电图

示：V1～

V5