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狂犬病人免疫球蛋白临床应用广东专家共识(2023)要点

摘要狂犬病的病死率极高。在严重暴露后的早期，注射狂犬病人免疫球蛋白能有效清除病毒并抑制病毒在体内扩增。狂犬病人免疫球蛋白可在注射狂犬病疫苗起效前的空窗期间起到有效保护作用，从而降低狂犬病的发病率。作为被动免疫制剂，狂犬病人免疫球蛋白在临床上的合理使用一直存在争议。据此，专家组调研狂犬病人免疫球蛋白相关资料，并结合临床实践撰写本共识。本共识对狂犬病人免疫球蛋白的临床应用等方面进行阐述，并对其临床应用提出推荐意见，希望能为临床工作者在实践中提供参

考，以助其合理应用。

一.撰写背景

狂犬病是由狂犬病病毒(RABV)感染引发的一种传染病，其病死率几乎为100%。尽管近年来我国人患狂犬病病例逐年减少，但其致死的人数仍位居我国传染病的前列，我国仍是世界卫生组织(WHO)认定的狂犬病发病高风险国家之一。在药物治疗中，狂犬病人免疫球蛋白(HRIG)可清除病毒，并有效抑制病毒在体内扩增。在注射狂犬病疫苗产生抗体效应

的空窗期内给予HRIG,可有效预防机体感染并降低狂犬病的发病率。

二.共识制定方法

三.HRIG在狂犬病中的作用

狂犬病是由RABV感染引起的一种人畜共患传染病。暴露因素主要通过狂犬、疑似狂犬或不能确定是否患有狂犬病的宿主动物以牙齿、爪等对人体造成皮肤破损、组织撕裂、出血和感染等损伤，病毒入侵人体神经系统而

发病。

RABV正常状态下不能通过完整的皮肤感染人体。人被动物咬伤后，病毒在唾液中大量排出，通过受损的皮肤进入体内，从外周运动神经通过血脑屏障进入中枢神经系统。潜伏期最短的不到1周，最长为1年，通常为2-3个月，这取决于病毒量、受伤部位和受伤严重程度。狂犬病从感染到死亡可分为以下阶段，分别为：潜伏期、前驱期(0-10天)、急性神经症状期(2-7天)、麻痹期和死亡期(5-14天)。从狂犬病分期来看，潜伏期

前就做好防控工作对避免发病和死亡的发生具有重要意义。

目前，狂犬病的预防措施主要有伤口冲洗和注射狂犬病疫苗，必要时候使用HRIG。其中，伤口冲洗可起到部分清除部分RABV,注射狂犬病疫苗通过主动免疫可产生RABV中和抗体。然而，研究提示狂犬病暴露后即使通过有效的伤口冲洗和接种狂犬疫苗仍有部分人群感染狂犬病。其原因是伤口冲洗后仍存在RABV。患者接种首针狂犬病疫苗后至机体产生抗体至少需要7天，而抗体达到保护水平(抗体0.5IU/mL)最长需要14天。

因此，接种疫苗至抗体达到保护水平存在空窗期。

HRIG作为被动免疫制剂。研究提示其对RABV具有双重作用：

1.中和病毒作用。HRIG是狂犬病疫苗免疫健康人的血浆中提取的抗RABV的特异性高效价抗体，有多个抗原位点可作用于与病毒的糖蛋白。每个抗原部位的功能是相互独立的。抗体能有效中和游离的病毒，并通过巨噬细胞的吞噬作用或补体溶解清除病毒，从而阻止病毒对宿主细胞的感

染。

2.促进免疫应答。HRIG产生的RABV特异性抗体与已吸附在宿主细胞表面的病毒颗粒或复制后在细胞表面的病毒结合，通过补体和抗体依赖细胞毒T淋巴细胞介导杀死感染细胞而清除病毒，同时刺激RABV特异性T淋巴细胞增殖，促进其识别和杀灭病毒感染细胞。因此，临床上HRIG与狂犬病疫苗合用时，主动免疫可存在受抑现象(7天内)。但在第14天抗体水平与单纯应用狂犬病疫苗相比无统计学显著性差异，均可达到保护水

平。

狂犬病病毒中和抗体(RVNA)最低血清浓度(0.5IU/mL)是狂犬病疫苗接种后产生充分主动免疫的主要指标之一。大多数个体中，无论是否注射HRIG,在暴露后预防接种方案的第7-14天，RVNA可以达到该水平。HRIG的起效与患者在接种疫苗开始产生自身抗体之前，在暴露部位产生中和抗体有关。有研究提示在第3-42天，经注射HRIG的受试者RVNA检出率均为100%,并且RVNA水平在第3天达到峰值。在伤口周围以较高浓度局部浸润注射HRIG可为该高风险时段提供免疫保护，后续机体通

过接种狂犬病疫苗在7-10天开始诱导主动免疫产生中和抗体以清除体内

可能残存的病毒。HRIG与狂犬疫苗配合使用，可为患者提供长期保护。

既往无狂犬病疫苗接种史的人群在接种首剂疫苗后，机体免疫系统发生应答产生抗体需要7-14天。而这对于狂犬病严重暴露损伤病例(如头面部严重咬伤),可能导致免疫失败。在伤口周围以较高浓度浸润注射HRIG中和RABV,可阻止病毒对伤口内及周围组织中的感染。但在后续的治疗中仍需全程狂犬病疫苗接种，确保抗体量和维持时间达到清除体内可能残存的病毒的水平，并产