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慢性病管理制度

为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压糖尿病为主的辖区慢性病防治工作，特制定本制度。

1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测登记。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5、对本社区已确诊的慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。

7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性病疾病监测及干预。

8、建立慢性病随访制度，（每三个月随访一次，并认真填写慢性病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。

35岁以上病人首诊测血压工作制度

免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。

全科诊室（内、外、妇科）、把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查并在门诊日志和病历中记录血压值。

?3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交