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2023年医疗质量管理控制方案

第一篇：医疗质量管理限制方案

医疗质量管理限制方案

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，

建立健全医疗质量管理限制体系，促进医疗质量持续改良，

根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则〔2023版〕》、

《三级综合医院医疗质量管理与限制指标(2023年版)》等相

关要求，结合我院实际，制定本方案。

一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度(一)医疗质

量管理体系

实行医疗质量管理委员会领导下的三级医疗质量管理

体系，进一步明确医疗质量管理体系中“决策、限制与执行〞

三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量的持续提高。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、职能部门领导和科

室主任组成，院长任主任。其职责如下：

〔1〕全面负责医院医疗、护理工作质量的监测、限制

和管理；

〔2〕审校有关医疗质量的标准、制度与方法，并催促

落实；〔3〕对重大医疗质量问题进行鉴定，并向全院通报相

关状况和处理确定；

〔4〕定期对医院医疗质量问题进行探讨分析，总结阅

历教训，制定改良建议与措施。

2、医院医务部

医务部作为医院医疗质量管理的常设机构，与相关职能

部门协同落实医疗质量管理工作。具体职责如下：〔1〕在医

疗质量管理委员会领导下，对医院医疗质量进行全程监控；

〔2〕定期组织会议收集科室质控小组反映的医疗质量

问题，协调解决各科室质量管理过程中存在的问题；

〔3〕每月向医院供应医疗质量量化考核结果，纳入科

室综合目标，与绩效考核挂钩。〔4〕定期反馈医疗质量信息。

3、科室医疗质量限制小组

科室医疗质量限制小组由科主任、护士长、质控医师及

其他相关人员组成，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

具体职责如下：

〔1〕制定科室医疗质量管理与持续改良方案，并催促

落实；〔2〕结合科室专业特点及进展趋势，修订本科室疾病

诊疗常规、药物运用规范等并组织实施；

〔3〕定期组织科室医务人员学习医疗、护理常规，强

化质量与平安意识；

〔4〕定期组织科室医疗质量管理小组会议，探讨分析

科室质量问题，制定整改措施；

〔二〕医疗质量监测指标

1、住院死亡类指标：死亡病例数

2、重返类指标：出院患者31日再入院例次、非支配重

返手术例次、重症监护患者重返ICU例次

3、医院感染类指标：医院感染发生例次

4、手术并发症指标：择期手术并发症例次、手术患者

麻醉并发症例次、术后肺栓塞发生例次、术后深静脉血栓发

生例次、术后败血症发生例次、术后深静脉血栓发生例次、

术后败血症发生例次、术后伤口裂开发生例次、术后呼吸衰

竭发生例次、术后生理/代谢紊乱发生例次

5、患者平安类指标：输血反应发生例次、输液反应发

生例次、住院患者压疮发生例次、院内跌倒/坠床发生例次、

输血/输液反应发生例次、手术异物遗留发生例次、医源性

气胸发生例次、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生例次、新生

儿产伤发生例次、阴道分娩产妇产伤发生例次

6、合理用药指标：药占比、抗菌药物比率、清洁手术

预防用抗菌药物比率

7、运行管理类指标：出院人次、平均住院日、住院手

术例数、门诊手术例数、住院危重抢救胜利例数、放弃治疗

自动出院例数、门诊处方合格率、住院病历甲级率

〔三〕医疗质量管理保障机制

1、完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度；

2、规范各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南；

3、完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管

理。

4、建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预

警机制。

二、完善医疗质量考核评价体系

实行院科二级医疗质量考核评价体系。院级医疗质量考

核部门为医务、护理、院感等相关职能部门，考核对象为各

临床医技科室。各科室质控小组对本科室医疗质量进行自查

评价，并对科室成员进行考核，形成“医疗质量考核部门

——各科室质控小组〞为层级的医疗质量考核体系。

院级医疗质量考核内容主要包括：诊疗质量、病历质量、

护理质量、院感限制、药物合理运用、临床用血质量等，考

核指标详见