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医院

呼吸内科入院记录

姓名

男女

年龄

科别

病区

床号

住院号

民族

婚否

职业

住址

出生地

入院日期

记录日期

病史述者

主诉：

现病史：

既往史：一般健康状况：良好一般较差

疾病史：无有

传染病史：无有

预防接种史：

手术外伤史：

输血史：无有输血反应

药物过敏史：无不详有过敏药品名称

个人史：经常居留疫水接触史

吸烟史：无有平均支/日，时间—年，戒烟：否是时间

饮酒史：无有平均克（两）/日，时间—年，戒酒：否是时间—

放射性，有害气体或物质接触史：

月经史：

婚育史：

家族史：

体格检验

T

°C

P

次/分 R

次/分 血压

/ mmHg(kPa)

一般情况:

发育：

正常

不良超常

营养：良好中等不良恶病质

表情：

自如

其他

体检合作：是 否

体型：

无力型

正力型超力型 步态:

正常不正常

体位:

自如

强迫

神态：

清楚

嗜睡模糊

昏睡浅昏睡

中度昏睡深昏睡谵妄

皮肤粘膜:

色泽：

正常

苍白潮红

发绀黄染

色素沉着其他

皮疹：

淋巴结：_

头部：眼

:结膜

巩膜

瞳孔_

—对光反射_

鼻：副鼻窦压痛有无

耳：乳突压痛有无

口唇：紫绀有无

咽：

扁桃体：其他：

颈部：气管：居中偏移

颈静脉充盈：无有

甲状腺：肿大无有

呼吸内科入院记录（二）

姓名

科别

病区

床号

住院号

其他

胸部：胸廓：正常畸形皮下气肿无有

乳房：正常异常

肺：视诊：呼吸活动：正常异常节律

触诊：语颤：正常异常

胸膜摩擦感：无有

叩诊：正常清音异常

听诊：呼吸音：正常异常

罗音：

语音传导：

胸膜摩擦音：

心脏：视诊：心前区隆起：无有

心尖搏动：正常异常

心尖搏动位置：正常移位

触诊：心尖搏动：

心包摩擦感：无有

听诊：心率次/分心律：

心音：正常异常

杂音：无有

心包摩擦音：无有

腹部：视诊：

触诊：腹肌：紧张柔软

压痛：无

有

反跳痛：无有—

腹部包块：无有

肝脏：

- 其他—

叩诊：肝上界：

—叩痛：无

有

移动性浊音：阴性

阳性

听诊：肠鸣音：正常亢进

减弱消失

其他

直肠肛门：未查正常异常

外生殖器：未查正常异常

—

脊柱四肢：正常异常

神经系统：正常异常

门诊及院外重要辅助检查结果

初步诊断：

医生签名：

年月日入院诊断：

医生签名：

年月日