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沟槽开挖 报验申请表
工程名称： 编号：
致：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了 龙德大街LDW1-JCLW10 污水沟槽开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：1、工程检验批质量验收记录2、隐蔽工程检查验收记录
3、工序质量评定表
承包单位（章）项 目 经理日 期
审核意见：
项目监理机构：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司总/专业监理工程师
日 期
工程名称施工单位
沟槽开挖检验批质量验收记录
分部工程污水施工管分项工程名称名称 道
专业工长 项目经理
编号
沟槽开挖
验收批名称、部位 LDW1-JCLW10污水沟槽开挖检验批质量验收记录表
分包单位
质量验收规范规定的检
查项目及验收
主 标准
分包项目经理
GB50268--2008
施工班组长
监理(建设)单位验收记录
控
项
1
4.6.1.1
原地基土无扰动、受水浸泡或受冻
目
2
4.6.1.2
地基承载力满足设计要求
3
4.6.1.3
进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求
-15-13
-15
-13
4
2
-9
-10
-12
7
-9
6
6
5
0
-7
2
-9
-10
-11
3
3
槽底高程 2
8
-20
-17
-6
-19
-14
12
10
11
±20mm -13
-17
-9
-12
5
5
-2
4
3
-17
-8
2
-9
6
6
0
4
-10
每侧宽度 符合
≥300（mm）
设计
与
规范
要求
沟槽边坡不陡于1：0.33
符合
设计
与
规范
要求
一般
项 槽底中线目2
3
施工单位检查评定结果
主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理(建设)单位验 监理工程师：
收结论 (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日
工序 质 量评 定 表
单位工程名称： 部位名称：LDW1-JCLW10 工序名称：管道-沟主要工程数量 管长：543m
序号 外观检查项目
槽底土质
槽底
3
规定值或序号 量测项目 允许偏差
（mm）
质量情况无扰动槽底土壤，无回填土现象
槽底无受水浸泡或受冻现象
实测值或实测偏差值
槽底高程
土方
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
-15
-13
4
2
-9
-10
-12
7
-9
6
6
5
-9
-10
-11
3
3
2
8
-20
-17
-6
-19
-14
-13
-17
-9
-12
5
5
-2
4
3
-17
0
4
符合
设
计
与
规
范
要
求
符合
设
计
与
规
范
要
求
石方+20，
-200
槽底中线每侧宽度
沟槽边坡
不小于规定
不小于规定
交 方 接 方
班 组 班 组
监 理 签 字：意 见
施工项目技术负责人： 施工员： 质检员：
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
施工单位
隐检项目
沟槽开挖
隐检范围 LDW1-JCLW10沟槽开挖
隐检
内
容 1、基槽挖深至设计高程；
及 2、基槽无积水、浸泡、扰动土；3、基槽槽底高程、轮廓尺寸。
检 隐检内容已完成，请予以检查。
查情况
验收意见
处理意见
复查人： 年 月 日施工项目技术负责人 质检员 监理单位 建设单位
管道基础 报验申请表
工程名称 ： 编号：
致：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了龙的大街LDW1-JCLW10污水管道基础工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：1、管道基础检验批质量验收记录表2、隐蔽工程检查验收记录
3、工序质量评定表
承包单位（章）项 目经理日 期
审核意见：
项目监理机构山东新世纪工程项目管理咨询有限公司总/专业监理工程师
日 期
管道基础检验批质量验收记录
工程名称施工单位
验收批名称、部位分包单位
质量验收规范
规定的检主 查项目及验收控 标准
项1 5.10.1.1
目
分部工程污水施工管分项工程名称 管道基础名称 道
专业工长 项目经理
LDW1-JCLW10污水管道基础检验批质量验收记录表分包项目 施工班
经理 组长
GB50268--2008 监理(建设)单位
验收记录
原地基的承载力符合设计要求
5.10.1.2 砂石基础压实度、厚度满足设计要求
-11-9-7
-11
-9
-7
-6
-4
-7
-7
-5
-12
-3
-12
-10
-13
-15
-14
-1
-6
-2
-13
-15
高程
-8
-5
-4
-3
-2
-7
0
-1
-7
-11
0，-15mm
-2
-3
-6
-9
-8
-6
-9
-13
-11
-12
-5
-7
-8
-12
-
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