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居民死亡医学证明（推断）书
______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)
行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□
1男，0未知的性别
国家或
死者姓名性别2女，9未说明的性民族
地区
别
1身份证,2户口簿,3
护照,4军官证,5驾驶1未婚,2已
有效身份证件婚姻
证,6港澳通行证,7台年龄婚,3丧偶4离
证件类别号码状况
湾通行证,9其他法定婚,9未说明
有效证件
11公务员,13专业技术人员,17职员21
1研究生,2大学,3大
出生文化个人企业管理者,24工人,27农民,31学生,37
年月日专,4中专,5技校,6高
日期程度身份现役军人,51自由职业者,54个体经营
中,7初中及以下
者,70无业人员,80离退休人员,90其他
1医疗卫生机构,2来院途中,3家
死亡年月日死亡死亡时是否处于妊娠期
中,4养老服务机构,9其他场所,01是，2否
日期时分地点或妊娠终止后42天内
不详
生前户籍常住
工作单位地址地址
可联系的联系家属住址
家属姓名电话或工作单位
致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间
第
I.(a)直接死亡原因
一
联(b)引起(a)的疾病或情况
(c)引起(b)的疾病或情况
填
写(d)引起(c)的疾病或情况
单II.其他疾病诊断（促进死亡，
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