长者居家养老需求调研问卷.docVIP

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问卷编号：¨一般长者¨重点长者填写人：¨自填¨监护人代填¨调查员代填

长者居家养老服务需求调查

尊敬的各位长者及家属：

您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！

社会工作服务中心

2023年7月

您的性别：

A.男B.女

您的年龄：

A.60-69岁B.70-79岁C.80-89岁D.90岁及以上

您的婚姻状况：

未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶

D.分居E.离婚

您的文化程度：

未接受过教育B.小学C.初中

D.中专/高中E.大专及以上

您的居住状态：

独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住

与配偶及子女同住E.与其他亲属同住

F.其他____________________

您所属社区：

A.社区B.社区C.社区

D.社区E.社区F.社区

7.您的经济收入：

A.1000元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上

8.您最主要的经济来源：

A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他

9.您的生活自理能力：

A.完全能自理B.基本能自理

C.部分能自理D.完全不能自理

10.您的最主要照顾者是：

A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女

E.兄弟姐妹F.其他亲属G.朋友H.邻居

I.保姆J.其他_______

11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：

事项

需要程度

可接受的收费范围

家居清洁

非常需要

B.偶尔需要

C.暂不需要

A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓

助浴

非常需要

B.偶尔需要

C.暂不需要

A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓

理发

非常需要

B.偶尔需要

C.暂不需要

A.10元/次以下B.11-20元/次C.21-30元/次D.31-40元/次E.不接受收费F.无所谓

送餐

非常需要

B.偶尔需要

C.暂不需要

A.10元/餐以下B.11-20元/餐C.21-30元/餐D.31-40元/餐E.不接受收费F.无所谓

上门医疗

非常需要

B.偶尔需要

C.暂不需要

A.愿意承担相应的医疗服务费用

B.不接受收费C.无所谓

康复训练

非常需要

B.偶尔需要

C.暂不需要

A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓

代购代办

A.非常需要B.偶尔需要

C.暂不需要

A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓

陪诊

陪同外出

A.非常需要B.偶尔需要

C.暂不需要

A.10元/小时以下（不含车费）B.11-20元/小时（不含车费）C.21-30元/小时（不含车费）D.31-40元/小时（不含车费）

E.不接受收费F.无所谓

居家日间照看

A.非常需要B.偶尔需要

C.暂不需要

A.10元/小时以下B.11-20元/小时C.21-30元/小时D.31-40元/小时E.不接受收费F.无所谓

义工探访

A.非常需要B.偶尔需要

C.暂不需要

不收费

社工定期电访

A.非常需要B.偶尔需要

C.暂不需要

不收费