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附件1
非煤矿山安全生产标准化
评审报告表
评审组织单位
评审单位
申请单位
评审日期
国家安全生产监督管理总局制
填表说明
一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请非煤
矿山安全生产标准化审核、公告,由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或
用计算机打印,要求字迹清楚、工整.
二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内,
必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字.
三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减.
四、评审组织单位提交评审报告表时,应附评审报告.
评审单位情况
评审单位
单位地址邮政编码
主要负责人电话手机
电话传真
联系人
手机电子邮箱
姓名单位/职务/职称电话备注
组
评
长
审
成
小
员
组
人
员
申请单位情况
申请单位
□地下矿山□露天矿山□小型露天采石场□尾矿
申请类型库
□石油天然气生产单位
法定代表人电话手机
电话传真
联系人
手机电子邮箱
评审结果
评审等级□一级□二级□三级
评审组长签字：
评审单位负责人签字：评审单位盖
章
年月日
评审组织单位意见：
评审组织单位盖章
年月日
表2：
市县、区矿山安全标准化达标自复考评汇总表
企业名称：
序
元素标准分核准分备注
号
自复考评得分百分制=合计核准分/合计标准分×100.分
1安全生产方针与目标100
2安全生产法律法规与其他要
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