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病历质量评价结果反馈制度

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理

评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质

量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。

重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病

案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。为此，

我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度

如下：

一、四级监控体系

（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组

组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。

职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检

查。

（二）二级监控：由医务科、病案室、院感科、护理部、

门诊办等职能科室组成考核小组。

职责：医务科、病案室负责对运行病历书写的时效性、

规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实

情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和

上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内

涵质量的检查；门诊办负责各诊室及住院病人门诊病历的质

量检查。

（三）三级监控：由病案委员会委员组成。

职责：每季度对运行病历和出科病历随机检查，对单项

否决的项目检查。

二、质控方法

（一）环节质量控制将质控的重点放在对环节质量监控

中，狠抓病案形成的各个环节。

1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以

下几个环节来实现。

1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随

时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，

检查无问题后方可签名。

2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录

情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量

等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，

对存在的问题进行分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。

科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容

去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问

题解决问题。

2、医务科每月抽查运行病历书写情况；重点抽查新入

院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书

写制度和医疗核心制度的落实情况。

3、护理文书质控

1）临床各科建立《护理文件书写质量检查登记本》，由

质控护士对每份出院病历进行质控。

2）护士长每周进行一次抽查。

4、门诊部：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病

历随机抽查考核。

5、院感科：每月派专人到病案室检查出院病案，检查

医师是否有漏报传染病和院内感染的情况。

（二）终末质量控制

1、终末质控人员：负责对出院病案的质量检查。对查

出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对回病案室

之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避免不必要

的纠纷发生。

2、终末质控护士：对每份出院病案进行质控，做好缺

陷登记，对缺陷病历及时反馈限时修改，并计算出合格率反

馈各临床科室。

3、护理部每月抽查终末质控后的病历，发现缺陷病历

与终末质控护士的奖金挂钩。

三、病案质量评价依据

以卫计委要求执行的《病历书写基本规范》为基础，病

历质量必须符合《病历质量评定标准》有关的质量要求。

四、反馈：对病案质量检查结果及时反馈

1、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，

不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再

次出现。

2、各质量检查小组将检查结果上报医务科，医务科汇

总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。

3、病案委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部

门的病案质控情况汇报，提出整改意见，对不明确的问题经

讨论后达成共识统一执行。

4、考核小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为

了让科室更好的落实医院的管理制度，不断提高病历书写质

量，对科室做的好的进行通报表扬，不好的进行处罚。

五、奖惩措施

1、杜绝出现丙级病历，若发现一份扣款800元。

2、对院及以上评出的优秀病案者给予奖励。