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结缔组织疾病中的间质性肺病；诊断和治疗的范式转变

PaulF.Dellaripa

DivisionofRheumatology,BrighamandWomensHospital,HarvardMedicalSchool,Boston,MA02115,UnitedStates（美国马萨诸塞州波士顿哈佛医学院布莱根妇女医院风湿病科02115）

发表于：Dellaripa/ClinicalImmunology186(2018)71–73

关键词：间质性肺病；结缔组织病；常见间质性肺炎；非特异性间质性炎；类风湿性关节炎；炎症性肌炎；硬皮病

摘要

结缔组织疾病（CTD）中的间质性肺病（ILD）是风湿性疾病患者护理中最具挑战性的方面之一，也是严重发病率和死亡率的来源。尽管我们在理解这些并发症的自然史方面取得了进展，但我们仍然面临着有限的数据储备，无法自信地确定哪些患者的疾病风险最高，哪些患者的病情进展风险最高。直到最近，治疗选择还局限于抗炎疗法，但随着抗纤维化疗法的出现，基于风湿性疾病和ILD患者特有的特定放射学、组织病理学特征和生物标志物特征，策略正在向靶向疗法转变。

CTD中ILD的预后。

以前，与特发性肺纤维化（IPF）相比，CTD中的ILD被认为是一个更良性的过程，但新出现的数据表明，与任何CTD相关的UIP（常见间质性肺炎）的存在预示着与IPF相关的死亡率相当的预后[1]。例如，在RA中，高达10%的患者可能具有临床意义的ILD，高达60%的患者具有UIP模式[2，3]。硬皮病的主要病理模式是非特异性间质性肺炎（NSIP），该队列的总生存率比与结缔组织疾病相关的UIP患者更有利，尽管与细胞性NSIP相比，纤维化NSIP的预后可能更差[4]。因此，监测和识别高危人群对于监测和考虑现有和新兴的治疗方案至关重要。

间质性肺病：风湿性疾病的放射学和组织病理学表现。

在风湿病中观察到的最常见的间质性肺病模式包括NSIP、UIP、组织性肺炎（OP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、急性间质肺炎（AIP）/弥漫性肺泡损伤（DAD）。最常受ILD影响的风湿性疾病包括系统性硬化症（SSc）/硬皮病、特发性炎性肌病（IIM）、类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征和未分化类风湿性疾病（按发病率降序排列）。在一些患者中，可能存在一种以上的组织学疾病模式，例如，NSIP和OP可能在IIM中同时出现。

非特异性间质性肺炎：NSIP常见于大多数风湿性疾病，尤其是IIM和SSc。与UIP相比，与NSIP相关的预后更有利，尽管纤维化NSIP可能与UIP相似。通过高分辨率计算机断层扫描（HRCT）诊断NSIP是困难的，因为在成像上看到的特征不太一致，在某些情况下可能需要活检。一般来说，患有风湿性疾病和毛玻璃样病变而没有蜂窝或牵引性支气管扩张且没有感染的患者很可能有一个主要的炎症过程，如细胞NSIP，这可能适合经验性抗炎治疗。

常见间质性肺炎：风湿性疾病的UIP模式预示着最差的预后，5年死亡率大于50%[1]。它可以在大多数风湿性疾病中看到，但最常见于RA（高达RA-ILD的60%）。传统上，改变疾病的抗风湿药物（DMARD），如霉酚酸酯（MMF）或硫唑嘌呤（AZA）已用于UIP患者。然而，PANTHER-IPF试验的数据显示，抗炎治疗对与IPF相关的UIP是有害的，这表明在与风湿性疾病相关的UIP中采用类似的方法可能是有害的[5]。在这种情况下，在这类患者中使用抗纤维化药物的前瞻性试验正在进行中，并且是意料之中的。鉴于UIP的预后普遍较差，早期考虑移植是很重要的。

组织性肺炎：OP的特征是远端气道管腔内纤维化，并伴有间质炎症。它可以在大多数风湿性疾病中看到，在炎性肌炎（IIM）中尤其显著，尤其是抗Synthetase综合征。与隐源性OP相比，与风湿性疾病相关的OP可能预后更差[6]。新发OP的存在需要对结缔组织疾病，特别是抗synthetase综合征进行详细的研究。

淋巴细胞间质性肺炎：LIP是一种以淋巴浆细胞浸润、结节和淋巴滤泡为特征的间质过程。它常见于干燥综合征，但也可见于类风湿性关节炎。结节性病变可能表现为炎症性，但可能代表淋巴瘤，尤其是粘膜相关淋巴组织（MALT）型。

评估和确定ILD存在的挑战。

CTD中与ILD相关的最大挑战之一是临床表现的异质性和患者之间自然史的可变性。患者可能同时患有炎症和纤维化疾病。鉴于疾病的动态性质，患者可能患有多室疾病，包括气道疾病、ILD和胸膜疾病。在硬皮病和其他CTD中，伴随的肺血管疾病可能混淆呼吸困难的病因和对治疗的潜在反应。与IPF一样，食管疾病是一种常见的发现，可能会引发或传播ILD[7]。最后，预测CTD患者ILD下降的能力是具有挑战性的，因为一些