国家基本公共卫生服务规范(第三版)——高血压患者健康管.pdf

国家基本公共卫生服务规范（第三版）—

—高血压患者健康管理服务规范

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容

（一）筛查

1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次

血压（非同日三次测量）。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥

90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复

查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随

访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健

康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至

少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：

（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压

85～89mmHg）；

（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：

超重：28kg/m2BMI≥24kg/m2；肥胖：

BMI≥28kg/m2

腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹

型肥胖

（3）高血压家族史（一、二级亲属）；

（4）长期膳食高盐；

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（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；

（6）年龄≥55岁。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥

180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头

痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不

能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之

一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对

于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心

（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症

状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、

糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90

mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90

mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以

下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90

mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症

或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。

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（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应

的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换

或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以

控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转

诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制

定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出

现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，

可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、

体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常