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脑卒中病历范本

标题：脑卒中病历范本

患者信息：

姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

住院号：XX-XXXXX

科别：神经内科

主诉：

XXX患者因XXXXX（主要症状）于XXXX-XX-XX日入院治疗。

现病史：

本次入院前XX小时，患者无明显诱因出现XXXXX（症状）。早

上起床后突发左侧肢体无力，左侧口角歪斜，言语不清。伴随视力模

糊，嗳气与恶心。家属迅速发现病情不对并送至急救中心。急救中心

行CT头颅平扫，提示脑卒中，于XXXX-XX-XX日转入本院。

既往史：

1.XXXX疾病：XXXXX

2.XXXX手术：XXXXX

3.XXXX药物过敏史：XXXXX

个人史：

XXX患者未有过往吸烟史、饮酒史，无药物滥用。

家族史：

患者家族无特殊家族史。

体格检查：

一般情况：意识清晰，面色苍白，形体消瘦。

生命体征：血压XXXXXmmHg，脉搏XXXXX次/分，呼吸

XXXXX次/分，体温XXXXX℃。

神经系统：神志清楚，左侧上肢无力（肌力Ⅱ级），左侧下肢无力

（肌力Ⅳ级）。左侧面部发音不清，左眼视力下降（可见明显模糊）。

其他系统未见异常。

辅助检查：

1.血常规检查：白细胞计数XXXXX，红细胞计数XXXXX，血小

板计数XXXXX。

2.生化检查：肝功能（ALT，AST，TBIL，DBIL，ALP，总蛋白，

白蛋白等）。

3.凝血功能检查：凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间

（APTT）。

4.脑电图：显示XXXXX。

5.头颅MRI：提示右侧脑梗死。

6.转彩色多普勒：显示颈内动脉狭窄。

诊断：

1.急性脑卒中

2.XXXXXX疾病（如有其他诊断也可继续写明）

治疗经过：

1.XXXX-XX-XX日：患者即刻行静脉溶栓治疗，给予rt-PA（阿司

匹林激活型组织型纤溶酶原激活物）。同时开始抗血小板治疗，给予

XXX球蛋白XXXmg。

2.XXXX-XX-XX日：继续进行药物治疗，包括：

阿司匹林：-XXXmg/d口服。

他汀类药物：-XXXmg/d口服。

利伐沙班：-XXXmg/d口服。

-XXXX：XXXu/d皮下注射。

-XXXX：XXXmg/d口服。

-XXXX：XXXmg/d口服。

-XXXX：XXXmg/d口服。

3.XXXX-XX-XX日：患者病情稳定，左侧肢体无力改善（肌力Ⅰ

级）。视力有所恢复，言语清晰。

随访及转归：

患者住院期间，观察生命体征和神经系统表现，给予药物治疗、物

理治疗和康复训练。患者逐渐恢复，症状减轻，无明显并发症。于

XXXX-XX-XX日出院，建议定期复诊。

注意事项：

1.定期服药，并注意规律生活。

2.饮食清淡，低盐、低脂、高纤维。

3.避免疲劳和过度劳累。

4.定期随访，遵循康复治疗计划。

结语：

患者XXX因急性脑卒中入院治疗，经过积极合理的治疗和护理，

症状得到明显缓解，生活质量改善。希望患者能继续坚持治疗，积极

配合康复训练，预防复发。