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护理个案

姓名：陈秀娟性别：女

出生日期：1984年06月08日出生地：瑞安

职业：农民民族：汉族

婚姻：已婚联系地址：瑞安市

主诉：反复神志不清伴抽搐15天

现病史：患者15天前（2010-12-03）在无明显诱因的情况下突然摔倒，当时神志不清，呼

之不应，牙关紧咬，口吐白沫，四肢抽搐，无呕吐，无大小便失禁，无呼吸困难，持续15

分钟后，自行缓解，当天发作3次，在当地医院就诊，查脑电图示有异样，查头MRI示：

脑内占位，为进一步治疗，查MRI示：右颞顶枕叶交界区侧脑室三角旁结节，拟以：“右侧

脑室三角区旁占位：胶质瘤？“发病来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便无异常，体

重无明显增减。

既往史：患者过去体质良好。疾病史：有淋巴瘤病史，否认高血压.糖尿病.糖尿病.心脏病.

肝病史.肾病史。否认肝炎.肺结核病史。预防接种史不详。否认药物.食物过敏史。否认外伤

史。否认手术史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物。

个人史：长期居住瑞安市，否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。

否认毒物及放射性物质接触史。

婚育史：患者于22岁结婚，配偶身体状况：健康。育有：2女，子女的健康状况：体健

家族史：患者家中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟姐妹

健康状况：体健。

子女健康状况：体健。遗传倾向的疾病：无高血压.血液病.哮喘.痛风.糖尿病.癫痫.肥胖.

先天发育异常.精神病。

体格检查：神志清，精神可，双瞳等大，d=3.0mm，光反射存在，面纹称，伸舌中，颈软，

心率齐，双肺呼吸音清，四肢活动自如，肌张力不高，腱反射不亢，病理征（-）T：37℃，

P：75次/分，BP：134/84mmHg，R20次/分。

特殊检查：

2010-11-08我院MRI(867069)示：右颞顶枕叶交界区侧脑室三

角旁结节，

2010-11-09我院视频脑电图）示：中度异常脑电图，右额顶、颞叶为著痫样放电。

功能性健康形态

1.健康感知——健康管理型态

无吸烟饮酒等不良习惯，农民，对疾病缺乏了解，能基本配合治疗的进行

2.营养健康型态

身高：157cm体重：43kg胃口一般，摄入食物营养佳，消瘦，双下肢无浮肿

3.排泄型态

小便：尿量正常大便：每日一次无异常改变

4.休息睡眠型态

每日睡眠时间：5h出现夜间躁动睡眠质量欠佳

5.活动——运动型态

肌力v级，不能自主行走，平时以卧床为主。

6.认知感受型态

意识朦胧，视、触、嗅、味觉正常，听力稍有下降，疼痛感觉正常，对健康及疾病

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的理解力差

7.角色——关系型态

不能处理好与周围病友及医护之间的关系，家庭和睦，家人有请陪护进行陪护并经

常进行探望，不能完全适应病人角色。

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